>>> 2008年第8期
激素替代疗法，用还是不用
作者：冯桃莉
年轻时的刘女士，虽然说不上身强力壮，却也是与医药无缘，即使偶尔伤风感冒咳嗽，也不用去医院，只要吞几粒“头孢”，喝几口“棕色合剂”，再服一片退热片，盖上被褥，睡上一觉，出一身汗，就会病去身爽没事了。可是前几年到了更年期以后，事情就没有那么简单了。先是一会儿热，热得出汗，只得脱衣；要不了几分钟又感到凉，赶快添衣。过会又热，再脱衣；再凉，再添衣……。衣服脱了穿，穿了脱，忙忙碌碌。后来感到东不舒服，西疼痛。去医院查查，都说没有什么大病，只是更年期综合征，是雌激素水平低下的缘故。去年冬天，下了一场几十年没遇的大雪，第二天又结冰。刘女士晨起锻炼时不慎摔了一跤，拍了片子，说是骨折，骨质疏松，罪魁祸首又是雌激素水平低下。刘女士想缺啥补啥，既然是雌激素量少，补充些雌激素不就行了吗？再仔细一思量，这么简单的道理连我都懂，医生难道还不知道？其中必有缘故。一打听，原来，更年期女性滥用雌激素有可能会导致癌症的发生。那么，刘女士到底该不该补充雌激素呢？
人体内的激素，是“从无到有，由少到多”，再“从多到少”而陪伴人的一生。幼童时期，由于体内没有性激素，如果不观察生殖器，人们是难以辨别其性别的。到了青春发育期，体内产生了性激素，于是人们就十分容易在外貌上区别是男性和女性了。到了更年期，犹如夕阳西下，性激素水平日益低下，于是人体逐年衰老，有些人便产生更年期综合征、骨质疏松等疾病。当这些病人去医院就诊时，医生会针对她们性激素水平低下的根本原因，采用补充雌激素的方法（称为激素替代疗法，HRT）来进行治疗。但是，在2000年，有媒体报道说，美国国立卫生研究所建议停止使用HRT，认为HRT弊大于利。许多使用HRT的病家，看了此报道后深为不安，可有些医生还是坚持使用HRT。那么，该如何来看待HRT呢？
原来，发表在JAMA杂志上的美国国立卫生研究所关于妇女健康启动（WHI）临床试验的中期报告，是在美国进行的一项大规模、多中心、随机对照的临床试验。研究目的是评价在美国给绝经后妇女长期应用雌、孕激素连续联合补充治疗的受益与风险比。研究对象为50~79岁（平均为63岁）的绝经后妇女。研究的主要终点为心血管疾病（非致死性心肌梗死及心血管疾病死亡）及浸润性乳腺癌的发生率；次要终点包括髋骨骨折、结肠癌、子宫内膜癌、卒中、肺栓塞及其他各种原因引起的死亡等。实际上，WHI是众多研究中的一个，主要目的是研究雌、孕激素联合治疗与心血管疾病和乳腺癌发病风险的关系，并没有全面总结雌、孕激素联合治疗的优点。
HRT在使用的初期，是对妇女单纯补充雌激素。但是，单纯使用雌激素会导致子宫内膜癌的发病率上升。20世纪80年代中期以后，雌、孕激素联合治疗的使用率逐步上升，这一疗法可有效抑制子宫内膜癌的发生。
那么，HRT是否每个更年期女性都可使用，“来者不拒”呢？那也不是，还得掌握好它的适应症和禁忌症，不能滥用。其适应症为，更年期综合征，泌尿生殖道和皮肤退化，更年期情绪低落，良性妇科肿瘤卵巢切除术后的激素不足症状，预防绝经后的骨质疏松，原发性的继发性闭经（除外妊娠），月经周期紊乱。其禁忌症为：妊娠，哺乳，严重的肝功能损害，黄疸，既往妊娠期间有持续性瘙痒，既往或现有肝脏肿瘤，子宫肌瘤，卵巢或乳腺肿瘤，或疑患这些肿瘤，子宫内膜异位症，既往或现在血栓栓塞疾患，伴有血管损害的严重糖尿病，镰状红细胞贫血，脂肪代谢紊乱，妊娠期有疱疹史，妊娠期间耳硬化症恶化病史。
此外，即使妇女有HRT使用的适应症，但也不宜长期使用。若使用时间超过4年，就得考虑其相对风险。可以讲，HRT对改善绝经后妇女的绝经期症状是其它药物无法替代的。但是，还是要严格掌握适应症和禁忌症，使用前要做一些检查，如妇科检查，乳房检查，内分泌测定，B超监测子宫、卵巢，必要时还得做诊刮等，在使用过程中还要定期复查。而且，HRT应用要个体化，包括剂量，配伍方案，使用时间等，需根据个体的具体情况进行调整。如果出现以下情况话，就应立即停用HRT：首次出现偏头痛，或发作频率增加的严重头痛，突发性感觉障碍（如视觉或听觉受影响），首次发现血栓性静脉炎或血栓栓塞症状（如下肢疼痛、肿胀严重，无明显诱因的呼吸或咳嗽时刺痛），胸部疼痛或憋闷感，黄疸，肝炎，全身瘙痒，癫痫发作次数增加，血压明显升高，妊娠等。个别病人，服药后有可能会出现恶心、呕吐等消化道症状，可以在饭后立即服药，以减少药物对胃粘膜的刺激，有利于恶心呕吐症状减轻或消失。少数病人服药后会出现乳房胀痛，乳房小叶增生症状明显时，可去医院让医生查一下，决定是否继续HRT。服药要定时。不规则的服法，不利于药物的浓度在血液中保持稳态，而且还易造成漏服。建议临睡前服或晚餐后服。假如偶尔漏服一顿药怎么办？第二天早晨立即补吃一粒（如果半夜醒来上厕所时发觉，就立即补吃了），次日晚上再按规律常规服药。
作为患者，在采用HRT前，如果罹患下列疾病的话，应事先告诉医生：糠尿病、高血压、静脉曲张、耳硬化症、多发性硬化、癫痫、嘌呤症、手足抽搐、小舞蹈症。所有这些患者，如果必须采用HRT的话，应在医疗监护下用药。