>>> 2006年第3期
子宫肌瘤绝大部分无需手术
作者：李 君
在美国，每年约进行６０万个子宫切除术，平均每一分钟就有一名女性切除子宫，子宫肌瘤的手术率高达７５％。当下，子宫肌瘤手术泛滥在美国已引起争论。
在中国，据报道，子宫肌瘤的手术率也比较高。广州的一家三级甲等医院，子宫切除手术每天多达五、六台。由于病床有限，经常是一个子宫切除术的病人正在办出院手续，另一个就住进来了。难道，子宫肌瘤患者都需要将子宫切除吗？为此，记者特地采访了上海市第一妇婴保健院妇产科主任医师庄桂霞。
孙小姐今年３６岁，因为没有找到合适对象，一直单身。前段时间，她感觉腹部不适，自觉经量多，且白带很多，她心中很是担心，就到一家医院的妇科检查。医生经过触诊，告诉她，子宫内有肌瘤，最好再去查下Ｂ超。检查结果和医生预想的一样，孙小姐子宫上有两个肌瘤。结合病人的情况，虽然孙小姐的肌瘤影响了月经量，但考虑到孙小姐尚未婚育，后来医生建议手术剔除肌瘤，将子宫保留了下来。
同样，另一位４４岁的家庭主妇，子宫内也长了２个肌瘤，但经过几年的观察，肌瘤长的比较缓慢，且对月经、生活等都没什么大的影响，医生则建议她保持定期随访。如果随访中发现有什么变化，则再手术也不迟。
只有一小部分患者需手术处理
据庄主任介绍，临床有不少患者，一拿到确诊子宫肌瘤的检查单子，很是担心，害怕肌瘤恶变、复发，希望医生将子宫一切了之。另有些病人觉得子宫在女性身体中的地位很重要，患了肌瘤甚至引起严重贫血了，仍要求医生不管用什么方法治疗，就是要把子宫保留下来。其实，这两种极端都是不可取的：不是所有子宫肌瘤患者都需要将子宫切除，也不是所有的子宫肌瘤患者都可以将子宫保留下来。
庄桂霞主任告诉记者，需要手术处理的只是一小部分子宫肌瘤患者。是否需要手术要看患者的症状，肌瘤的大小，部位，生长速度，以及患者的年龄，对生育的要求等情况进行综合分析，即有手术指征的，才需手术；而绝大部分没有手术指征的患者，只需保持随访即可。
子宫肌瘤有三种长法
如果按照肌瘤在子宫中生长的方式（部位）来分，可分为浆膜（子宫最表面一层）下肌瘤、黏膜（子宫最里面一层）下肌瘤以及肌间壁（两层膜之间的肌肉层）肌瘤。
浆膜下肌瘤，通常向子宫表面生长，不影响子宫内膜，有时可长的很大，或者多个，但月经还可以是正常的，肌壁间肌瘤，可以长得比较大，使内膜面积增大，且子宫不容易收缩，月经量增多；黏膜下肌瘤，即向子宫腔内生长，严重影响月经量，患者常伴有贫血。
哪些子宫肌瘤患者需手术
原则上４０岁以下的病人，保留子宫；４０岁以上的病人，不保留。不过，这个年龄界限现已经放宽了，对于一些四十二、三岁甚至更年长的病人，有保留子宫要求的，也可考虑保留子宫，没有绝对的界限。
１、肌瘤比较大，子宫像怀孕２个半月到３个月那么大：这些患者大多月经量比较多，行经时伴有血块，且月经周期短，月经时间延长。有的人隔了３个星期就来一次月经，甚至半个月就来一次，而来一次就是７、８天，甚至十来天，往往这样的病人还带有贫血。像这些病人由于肌瘤长得太大，血液供应不好，很有可能变性，且由于每次月经比较多，引起贫血，影响了生活质量，所以需要手术；
２、黏膜（子宫最里面一层）下的肌瘤，即向子宫腔内生长的肌瘤：这些肌瘤虽然不大，虽然子宫没有像怀孕２个半月到３个月那么大，可能只有２－３公分直径，但它是向子宫腔里面生长的，影响子宫收缩，引起子宫出血非常多，常导致贫血，也是需要手术的；
３、短期内长得特别快的肌瘤：要注意有无变性，子宫肌瘤变性大部分是良性变，小部分是会发生恶变的。子宫肌瘤一旦恶变，那就变成了子宫肉瘤，这个几率大概０．５％－１％。短期内长得特别快，血流非常丰富的肌瘤很可能是肉瘤，容易引起严重出血，也应考虑手术；
４、有压迫症状的：因子宫肌瘤长大，向前面压迫膀胱，向后面压迫直肠，有的病人在早晨起床前可自摸到肚子上的硬块。这些病人大多月经量多，伴有贫血，病人会有尿频的感觉，大便困难，有这些压迫症状的患者也要手术。
手术方式有多种选择
有些病人有手术指征，但具体做什么样的手术，是将子宫全部拿掉；还是连卵巢一起拿掉；还是只将肌瘤从子宫上剥离掉，这要看病人的具体情况，不能一概而论。
１、子宫肌瘤剥除术：如有些病人比较年轻，只有二十多岁，或三十多岁，还有生育的要求，那么可以考虑将肌瘤从子宫体中剥离出来，继续保留子宫作为孕育的温床；不过约有２０－２５％的患者肌瘤剥除术后还会复发，多发性肌瘤比单个的肌瘤更易复发。
２、子宫切除术：如有的病人年纪比较大，平时月经比较多，而肌瘤也比较大，可考虑全子宫切除。
３、子宫连同卵巢切除：有的病人已经绝经了，且肌瘤比较大，那么可以考虑在切子宫的同时，卵巢也一起拿掉；免去了日后再发生卵巢肿瘤的后顾之忧。
４、经阴道子宫肌瘤剔除术：有些病人是黏膜下肌瘤，慢慢的在子宫壁上形成了一个蒂，而瘤体则脱出到宫颈口外面，则可以从阴道剔除黏膜下肌瘤。
另外，不管剥离肌瘤还是切除子宫，除了开腹手术还可以通过腹腔镜或宫腔镜手术。
无手术指征者需保持定期随访
有些子宫肌瘤患者可能没有手术指征，但还是应该引起足够重视，并保持定期随访。
大多数子宫肌瘤患者应定期随访
１、肌瘤小且不影响月经：有些患者虽然子宫肌瘤直径为３－４公分，但肌瘤不影响月经周期和量，且患者身体没其他不适，那么只要跟医生保持随访就可以。通常３个月到半年随访一次。
２、肌瘤长得比较慢：有些肌瘤几年，甚至十几年才长一点，而且又没有引起月经异常，量也不多，腹部也没压迫症状的，则保持随访即可。
部分肌瘤可在绝经后萎缩
绝经后，由于卵巢分泌的性激素少了，肌瘤缺少雌激素的刺激，有一些相对比较小的肌瘤可以逐渐萎缩掉。但要注意，对于特别大的肌瘤，即便绝经后仍不可能萎缩掉。
特别提醒：绝经后女性要重视普查
有些妇女以为，只要等到绝经了，雌激素减少了，子宫肌瘤就会逐渐地萎缩掉，实际上，这种说法不妥。
临床有一７０多岁老太，绝经将近３０年，绝经后不太重视普查。虽然以前子宫内有个肌瘤，在绝经后就不管它了。没想到这几年感觉肚子一下子大起来了，后来一查才知道竟是很大的肌瘤，原先那个肌瘤没有萎缩，甚至更大，而且已经发生了恶变，所以医生立即给她做了手术，切除了子宫。
因此，一些很大的肌瘤，如子宫像怀孕３个月大小的，肌瘤通常超过手拳大小了，它常常是不能完全萎缩掉的，而且这样的肌瘤也容易变性。所以，即便绝经后的女性，也要注意普查工作，以免延误病情。
总之，对待子宫肌瘤，如果要手术的话，必须严格掌握手术指征，要根据病人情况，如病情、症状、体征、对生育的要求、年龄、肌瘤生长的部位，综合起来考虑。
在采取什么样的手术方法上，医生要和病人沟通好。而对于那些没有手术指征的，就无需动手术。但不做手术不等于不管它，还是要进行随访，如发现有变化，可及时处理。
小贴示：哪些症状需引起注意
月经改变：当肌瘤使子宫腔变大，子宫内膜面积增大，子宫收缩不良或子宫内膜增生过长，或黏膜下肌瘤，均可表现为经期延长，月经过多，治疗不及时可致贫血。
腹部肿块：当肿物较大或增长过快时，往往于小腹正中可摸到包块，质地较硬，尤其清晨膀胱充盈时更易摸到。
白带增多：肌壁间肌瘤使子宫腔面积增大，内膜腺体分泌增多，并伴有盆腔充血，致使白带增多。若为黏膜下肌瘤，其表面容易感染、坏死，产生大量的脓血性分泌物，伴有臭味。
排尿、排便异常：肌瘤较大或生长在子宫颈、阔韧带等处，可出现挤压盆腔邻近脏器的临床症状。如大便秘结、小便频数、残余尿增多、输尿管移位、肾盂积水等。
腰酸腹痛：常见的是下腹部坠胀、腰背酸痛等。有些特殊情况可出现急性疼痛，如带蒂的肌瘤发生扭转，或妊娠时肌瘤发生红色变性，这时可伴发热。
不孕：据文献报道，约占２５％－４０％的妇女，由于肌瘤压迫输卵管或使之扭曲，影响输卵管的正常功能，或肌瘤导致宫腔变形，妨碍受精卵着床引起不孕。