>>> 2006年第11期
从爬“金字塔”到“下台阶”
作者：倪立青 尹学兵
虽然100多年以前，已经提出类风湿性关节炎这个病名，而且此后世界各国对本病的病因也作了大量的探索和研究，可惜直到如今，仍无定论。一般来说，受凉、潮湿、劳累、精神创伤、营养不良、外伤等，常为本病的诱发因素。祖国医学对该病早有精辟的记载。古代医学所称的“白虎历节”、“痛风”、“痹”等都像这类疾病，认为多由风寒湿邪气侵入人体，或素有蕴热，风寒湿郁久化热，留滞经络，闭塞不通而成。若日久不愈，肝肾亏损，筋骨失于濡养，以致关节畸形僵硬。
类风湿关节炎的临床表现与病程差异很大，从短暂、轻微的个别关节受累到急剧进行性的多个关节受累及周围血管炎。关节侵犯程度与周身症状及关节外表现的轻重不平行。
类风湿关节炎症状虽是本病最突出的表现，但最初却不一定出现关节的症状，而且还不一定是最明显的临床表现。病人通常先感到全身乏力、食欲不振、消瘦、手足麻木、刺痛。继而出现1～２个关节的疼痛和僵硬，僵硬往往在晨间较为明显，可持续几小时，此时关节的外观并无异常。接着便出现关节肿大和疼痛，逐渐为对称性多关节痛。四肢大、小关节呈游走性疼痛、肿胀。近端指骨间关节呈具有特征性的梭形肿胀。关节肿痛的结果，使活动受到限制，慢慢就出现肌肉萎缩、关节僵硬变形。有的病人病变累及下颌关节，以致张口困难，连吃苹果、梨、馒头都不方便，如果四肢的重要关节僵硬变形的话，病人不但丧失了劳动力，甚至连生活也不能自理。另外，需要指出的是，类风湿关节炎不是一个关节局部的疾病，而是一个全身性疾病，因此，有的病人可出现全身其他系统的病变表现，如皮下结节、皮肤溃疡、淋巴结肿、肺纤维化、脾肿大等。
类风湿关节炎的治疗目的主要是为了减轻疼痛，控制病情进展，阻止发生不可逆的骨改变，尽可能地保护关节和肌肉的功能，改善病人的生活质量。
目前由于治疗类风湿关节炎的药物很多，一般将其分为非类固醇抗炎药、改变病情药（慢作用药）、糖皮质激素。非类固醇抗炎药作为抗风湿药物广泛应用于临床，起效较快，包括阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）、怡美力、莫比可、布洛芬、酮洛芬、萘丁美酮等。改变病情药有氨甲喋呤青胺、氯喹柳氮磺吡啶、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢菌素、雷公藤等。其中，糖皮质激素应用于临床已有半个多世纪。
有了这么多药物，究竟如何来使用它们呢？在治疗中，为了取得更好的疗效，除有好药外，还要有好的治疗方法。哪些药先用，哪种药后用，抑或几种药加起来用，其中自有窍门。
多年来，对于类风湿关节炎的治疗方法，都采用所谓的“金字塔”方案，即对初发类风湿关节炎病人给予一般性措施如理疗和休息外，还给予阿司匹林和其他非类固醇抗炎药一段时间，对不能奏效或不能耐受者加用慢作用抗风湿药，最后再用糖皮质激素。“金字塔”方案虽顺应类风湿关节炎病变的发展趋势，避免了慢作用抗风湿药物的许多不良反应。但近年来的研究表明，由于类风湿关节炎滑膜病变只在最初两年间进展很明显，50％关节骨破坏在此期间出现，若按部就班，像爬金字塔那样，逐级由塔底向塔顶攀登，则会坐失良机，90％的关节会出现破坏性损害，甚至寿命比普通人群低。因此，近年来治疗该病时采用了更为积极的方案，以改善其预后。
目前，类风湿关节炎趋向于联合治疗。联合治疗是指慢作用药中的两种或更多种药物的同时联合使用，其目的是加强疗效，而不增加不良反应。1989年，有学者提出了“下台阶”方案，即从上而下，一级一级地走，在起病初期就应用小剂量糖皮质激素泼尼松（强的松），以控制其炎症，并很快地继续以几种药物的联合应用，包括非类固醇抗炎药及一种以上的慢作用药。这样的联合治疗，能使作用机制不同的药物最大程度地各自发挥其作用，以尽量控制类风湿关节炎，防止骨破坏。1990年又有学者提出了锯齿形模式，即所使用的改变病情药一旦失效或病情加重，则换用其他改变病情的药物，使病情再次缓解。这些方案与传统用法最大的不同之处是，早期加用了慢作用的抗风湿药，从而使病情能及时得到控制，阻止病程的进一步发展，使病人得到较好的治疗效果。
另外，还有“上台阶”治疗模式，主张根据病情活动性的预后因素，推测病情的严重程度，以决定应用哪一种台阶治疗。如疗效差，则提高治疗台阶。
可以相信，随着医学科研人员的努力，在开发新药和治疗方案选择优化上不断创新，必将能使更多的类风湿患者得以康复，进而改变他们的生存质量。