>>> 2006年第12期
心脏搭桥没那么神，胆固醇也没那么坏
作者：苏光陆
哈得勒孜孜以求，三十年如一日默默地研究同行们的医疗实践，隔一段时间总会发布令人震惊的研究结果。虽然人们一时难以接受，但时间和科学证明，他总是对的。比如，患背部疼痛的人较多，有医生发明了一种简单的手术来治疗这种疼痛，以讹传讹，要求这种手术的人急剧增加，引起了美国有关机构的警惕，委托哈得勒给予综合考察，提供具体建议。哈得勒的研究小组在跟踪了近千个病例后得出结论：治疗背痛的效果显然被人为地夸大了。有效遏制了此项治疗进一步扩大的趋势，受到了美国主流医疗界的一致赞誉。
反对心脏搭桥的理由
当然，不是哈得勒的所有观点都会得到主流医疗界的认可，有时双方尖锐对立，争论不休。近来他们分歧的焦点集中在心脏搭桥手术有多大的必要问题上，哈得勒语出惊人，从根本上否定了心脏搭桥手术的意义，让全世界的心脏病医生一片哗然。
有人说他过于偏激，还欠思考。可他坚持认为心脏搭桥手术应成为历史。因为做这样的手术只有两个理由：一是挽救生命，另一个是改善症状。但是，现在已经证明，从这类手术中获益的只是一小部分人，并且都是些既有左冠状主动脉严重缺陷，又有心绞痛的人。而在100个年龄为60岁且患有心绞痛的人当中，有左冠状动脉缺陷的人只有3个，并且只有通过冠状动脉造影才能知道是否有缺陷。所以，为了找到3位真正的患者，你得检测100个人，而检测的步骤又异常复杂。在检测过程中至少可能对百分之一的人造成伤害。所以，你可能会说，“为发现3％需要帮助的人，我必须冒着伤害100％的人的风险。”可是这对受到伤害的患者是极不公平的。
在现实生活中的确有人得益于这种心脏手术，俄罗斯前总统叶利钦便是很好的例子，手术后的生活质量似乎明显改善了。这该如何解释呢？
哈得勒认为，医学常识说明心脏绞痛是一种间歇性疾病，时断时续，时有时无。你可能会持续几个月的绞痛，然后又有几个月平安无事。过去心脏病专家一直把心绞痛当作一种慢性病来治疗。到了20世纪的六七十年代，医生开始为病人开一些硝酸甘油之类的药，并开导病人学会等待。有些病人的疼痛减轻并非是治疗的结果，是心理安慰在起作用。在一项心绞痛手术的实验中，有一半病人在皮肤切开后没有做任何处理就缝上了，而对另一半病人则进行了一种特殊搭桥手术。在这两组人群中，症状有明显减轻的人数基本相当。安慰剂对心绞痛特别有效，因为病人对心绞痛的期待心理增加了发作的频率。在对随机选取的实验对象进行实验后发现，美国食品与药品管理局批准的心绞痛药的有效率为55％，安慰剂的有效率为45％。即使能证明手术确实能减轻痛苦，你也得考虑是否应该冒险做搭桥手术，因为有近一半的患者在术后出现了严重的精神抑郁症状，有三分之一的病人出现了不同程度的记忆力衰退，还有许多人不得不离开自己的工作岗位。
胆固醇，并非想象的那样坏
哈得勒理想的人类寿命是85岁，既使有基因工程的介入，人类的寿命也不会马上发生质的变化。如果人在这个年龄死于心脏病，其实他们并不仅仅是死于心脏病，尽管可能那是正式的诊断结论。多系统疾病，或我们常说的衰弱，才是最常见的死亡原因。
令人遗憾的是很多医生将胆固醇视为心脏杀手，让它承受了过多的不白之冤。可真实情况是怎样的呢？多年调查的数据显示，对45～60岁的人来说，血液中胆固醇含量正常者的死亡危险只比胆固醇高的人低1％。到目前为止，这是哈得勒从事最大持续时间最长的一项研究，涉及6000名被认定胆固醇“高”的人，其中3000名每天吃一片降胆固醇药斯达汀，连吃5年，而另3000名则每天吃一片安慰剂。研究发现，两组实验对象的心脏病死亡率并无明显差异。斯达汀确实减少了有严重心脏病家族史患者的死亡率，这些家族的人得病年龄通常都很小，但这些人毕竟只占很小的比例。根据某些研究资料，有人可能会说，斯达汀对那些已经得过一次心脏病的人有很大帮助，但是，对其他人来说，这种药根本没有什么显著的临床意义。
利益驱动是黑手
既然心脏搭桥手术并不适合所有的心脏病人，胆固醇的高低与心脏病也没有必然的联系，为什么那么多医生总拿它们说事，并将它们视为法宝呢？
“为了赚钱。” 哈得勒一针见血地指出。心脏病已然成为美国大小医院的摇钱树，连美国政府财政收入的相当一部分也来自有关的心脏病产业。全美国每年都要做50多万例心脏搭桥手术和60多万例血管成形术，每例的平均花费都在2．8～6万美元之间。有许多人把钱花在了心脏手术上。但是，在西欧，没有一个国家有如此高的心脏病手术率，而这些国家的人的寿命却比美国高。
作为一名医生，我想告诫患者的是，就医的第一步就是要找对了医生，尽量避开那些一见面就拍胸脯打保票，看见患者就两眼放光的家伙。负责任的医生能认真倾听患者对病情的叙述，还能和患者一起分析各种治疗方案的利弊。现在的医疗体系不是按有利于病人的目的建立的，而是巨大商业模式的一部分。患者稍不留神便会钻入设好的圈套。这并不意味着我们不需要医生，或医生都不为病人着想，祸害根源是利益驱动，硬把好人使劲往坏道上拉，不幸的是好人们又都身单力薄，很难抗拒利益的黑手。
几句话说不清好医生的标准。以心脏病医生来说吧，他不能只关注着你的心脏，他应该关注的是你这个人，因为心脏病也往往是整体健康问题的一个表现。脚痛医脚，头痛医头，肯定不是好医生。
（通讯地址：300140天津市中山路邮局9号信箱 邵传贤）
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