>>> 2007年第3期
容易误诊的心力衰竭
作者：苏光路
急腹症专家林医生被一阵急促的电话铃声叫醒，他赶忙披上衣服拿起电话轻声说：“请不要着急，简要介绍一下病人的情况。”打来电话的是实习医生小闻，他说，有一位70岁的患者生命垂危，需要紧急抢救。
待林医生赶到急诊室时，病人的情况已经相当危险。他双眼紧闭，背部明显的佝偻着，胸部一鼓一鼓地起伏，先生的胸部Ｘ光照片，说：“他呼吸短促已经有一天多了。Ｘ光胸透显示，他的左右两个肺叶上都有一个白斑，很明显是败血症的症状，而且可能已经化脓了。林医生首先用Ｌｅｖａｑｕｉｎ对患者进行治疗。”
他当然知道抗生素的作用没有这么快，于是他扫了一眼病人的血压定量检测仪（显示血液中的含氧量），读数是79％，一般来说，这个指标在90％以下都是不正常的，不到80％情况自然就更糟。在林医生得知病人的血压是205毫米汞柱时，焦急的心再一次悬起。
他一开始就不同意败血症的诊断，败血症会使血压降低，而不是升高。林医生在患者的胸部移动听诊器，听到的是呼哧呼哧的响声，而不是肺炎病人发出的呼噜呼噜的声音。用听诊器轻敲胸部，听到的不是沉闷的砰砰声，这表明他肺里有痰液积存。
“病人发烧吗？”林医生问。
“不发烧。”小闻答道。
“病人可能是心力衰竭，给我一只舌下含服硝酸甘油和80％的速尿。”
“可是，他胸透显示上面有一个白斑，这您也看到了，我们完全有把握确诊为严重的肺炎呵。”
“心力衰竭是最容易被误诊的，我们切不可被假象所迷惑。”
虽然不很情愿，但小闻还是服从了老师的指挥。
当心脏不能正常工作来满足新陈代谢的需要时，我们称它为充血性心力衰竭。仅在美国就有500万这类患者，每年有90万病人住院，30万人因此丧命。65岁以上的患心脏病的几率远远超过其他疾病。
有很多的原因会导致心力衰竭，其中两个最主要的因素是：在左心室将富含氧的血液通过主动脉送到全身的过程中，左心室受到一定损伤。造成这种损伤的原因有二，一是左心室的收缩力太弱，二是心室壁过于肥厚僵硬影响舒张。二十年前，心脏收缩功能衰退是导致心力衰竭罪魁的说法，还是医学界的主流意识，大多数医生将心肌功能衰退归因于心肌坏死和心跳减弱。
几十年的临床研究证明，高血压才是引起心衰的主要原因。在每次心跳的间歇期，左心室必须保持大约85克的回流血液。而对于高血压病人来说，血液渗透压经年累月地压迫收缩的动脉和心室，使它们像其他肌肉组织一样体积变大，心室在心脏舒张过程中增长速度过缓以致于不能完全被填充。当心脏血流量减少时，肾脏试图用保持一定体液的办法弥补减少的血液，这样就进一步使血压升高。在心脏的压力增加得过大时，血液就会回流到肺叶的血管中，最后，体液从肺的毛细血管中渗出，堵塞周围的肺泡，造成呼吸急促。
如果心脏的右半部分同时也衰弱的话，静脉系统所受的压力就会减弱，使得去氧后的血液难于回流到心脏。结果会引起静脉曲张，在病人的腿和腹部形成积液，这就是典型的充血性心脏衰竭。
值得庆幸的是患者靳先生的Ｘ光照片显示，他心脏的形状和腿都还正常。
林医生告诉小闻说：“病人如果因心脏骤停而造成血压降低，我们就会有大麻烦。如果他的血压依然升高，像现在这样，我们和病人就都有希望。请先把他的血压降下来。”
小闻在患者的舌苔上点几滴硝酸甘油，它会迅速融入血液中。他们还为病人静脉内滴注硝酸甘油，希望将患者的血压降至120以下，因为这样就可以使他的呼吸均匀。
林医生让给患者的输液瓶中加入80毫克的利尿剂，好使肾脏透析更多的体液，这是防止过多的体液进入肺部。10分钟后病人的收缩压降到了150，脉搏血氧定量计的读数上升到了87％，患者的双腿也逐渐有血色。
小闻不好意思地看着林医生，高兴的直搓手。他把听诊器伸到病人的胸部听了半天说：“奇怪，我怎么就是听不到罗音呢？”
罗音是肺部积液后发出的声音，是心脏病的征兆，有一半的心脏病患者都有类似的征兆。
“那并不能说明什么。”林医生说：“一些病人会像得了哮喘一样连续喘粗气；一些人夜间不停地咳嗽；还有些人感觉上气不接下气，心力衰竭的这些症状都会蒙蔽你。”
“你是根据什么诊断出心力衰竭的？”
“开始也不能肯定，只不过是把握大一些——我主要是根据病人的典型的气短和过度疲劳的症状做出的推论。”
心脏病的确不容易确诊，在初期的临床研究中，只有1／3的男性和不到1／5的女性能被准确无误地诊断为心脏疾病。他们的主要和最明显的症状是气短，这些人通常是些体重超标的大块头。然而在医院的急诊室里，尽管有先进精密的诊断仪器，但是仍有13％的病人被误诊。
令人欣慰的是，一种新的血检方法已经研究成功，它能在很短的时间内检测出生病的心脏分泌出一种蛋白质——Ｂ型尿钠排泄肽，这种蛋白质检测方法一旦进入临床应用，就可以大大增加心衰诊断的精确性。
看到病人的情况逐渐好转，呼吸均匀地进入梦乡，林医生和小闻备感欣慰。
（地址：300140天津市中山路邮局9号信箱 科学与生活杂志 邵传贤）