>>> 2007年第6期
膀胱也会残废吗
作者：尹学兵
蔡女士最近半年来经常觉得尿频和排尿费力，在当地看医生用中西药物治疗，总觉得不满意，日间排尿10～18次，夜间起身5～8次，尿检查和Ｂ超没有异常，花费不少钱还是没效果。2006年底来长征医院泌尿外科排尿障碍诊治中心检查，发现膀胱收缩、尿道关闭的功能良好，唯一的异常是排尿时膀胱逼尿肌和尿道外括约肌不协调。该中心瞿教授说这叫失调性排尿，可能与过度憋尿有关，蔡女士这才回忆起以前在新疆工作，往返新疆坐长途汽车时经常憋尿。瞿教授给她开了几盒枢芬，让她按时服药，今年1月复查，症状全部消失了，尿次日间3～5次，夜间1～2次，尿流动力学复查，失调性排尿的改变也消失了，夫妻两个一起来道谢。本刊记者闻讯后，特地采访了第二军医大学长征医院泌尿外科瞿创予教授。
记者：您最近一直呼吁重视建立良好的排尿习惯，您觉得这个问题值得重视吗？
瞿教授：排尿障碍的诊治是目前世界性的热点、难点和重点。我国这方面的统计资料较少，韩国、新加坡、日本等国对社区为基础的患病率统计都在20％－30％，西北欧和北美的医生统计资料更为具体细致，患病率也不低。排尿障碍的特点是患者辗转反侧、求医无门，花钱多无结果，医务人员也有烦恼，苦于病人主诉多，检查客观指标少，难以定案，治疗效果差。因此，有人把排尿障碍的诊治称为医学上的“灰姑娘”，希望在未来，所以要重现。
记者：“膀胱残废”的提法比较新，这个概念能够讲得更具体些吗？
瞿教授：大家听惯了的多数属于肢体残废，“膀胱残废”的提法可能有些耸人听闻，想引起大家注意，我这是用通俗提法，它在学术上叫做“功能障碍”。器官不能很好履行职责，就是“残废”，患病率和致残率意义相同。膀胱和尿道是下尿路器官，它们每日处在贮尿期和排尿期，在贮尿期膀胱的功能是贮存尿液，它的肌肉要松弛，不要收缩，尿道的功能是关闭出口，它的肌肉要收缩，不要松弛；在排尿期膀胱的功能是排出尿液，它的肌肉要收缩，不要松弛，而尿道的功能是开放出口，它的肌肉要松弛，不要收缩。膀胱和尿道要协调，要和谐一致、开放自如。可见，下尿路的功能障碍会发生在膀胱、尿道和两者的协调三个方面。
记者：这些障碍如何判断呢？
瞿教授：排尿障碍或者下尿路问题的分析判断分两个层面。先是症状分析，贮尿期的症状是尿频、尿急和尿失禁，排尿期的症状是排尿困难。尿频尿急多数是膀胱的问题，不该收缩时收缩，但也可由于尿道关闭过于紧张，尿失禁既可由于膀胱收缩，叫做急迫性尿失禁，也可由于尿道关闭不力，叫做压力性尿失禁，有时两者同在，叫做混合性尿失禁。排尿困难既可由于尿道开放不力，叫做出口梗阻，也可由于膀胱不收缩，叫做膀胱无反射或无力，还可由于两者不协调，叫做协同失调或者失调性排尿。按这个初步判断对号入坐求医就有了方向，选择做一些必要检查，如尿常规、血生化、Ｂ超等，尿常规有异常的，如白细胞多，就服用氟哌酸等。如果都正常，对症用药无效，就要考虑行尿流动力学检查，这是第二个层面的分析。尿流动力学检查就像检察院的反渎职侵权局，经过检查对膀胱和尿道的作为进行督察，是否有渎职和侵权行为，不作为就是渎职，乱作为就是侵权，在贮尿期尿道外括约肌不收缩是尿道不作为，在排尿期膀胱逼尿肌不收缩是膀胱不作为，在贮尿期膀胱收缩是它乱作为，在排尿期尿道外括约肌痉挛而不松弛是尿道乱作为，这些都属于功能障碍，或者残废。
记者：您刚才讲到用枢芬治疗失调性排尿，我们比较生疏，可否介绍一下？
瞿教授：枢芬的学名叫巴氯芬，是一种γ氨基羟丁酸能受体的激动剂，它作用环节在骶髓，让支配阴部神经的神经细胞抑制，排尿时外括约肌不要收缩，利于膀胱和尿道的和谐。我们已经用了四五年，凡是尿流动力学检查有失调性排尿的，效果均良好。
记者：哪些情况可以引起排尿功能障碍呢？
瞿教授：根据我从事排尿障碍诊治22年的经验，大体上有三种情况可以引起排尿功能障碍：首先，膀胱尿道器质性病变合并功能性改变，如前列腺增生、尿道狭窄等，这里功能改变是继发性的；其次，神经系统病变合并功能性改变，即神经源性膀胱，也是继发性改变；最后，原发性功能性改变，即目前医学技术尚未发现器质性或神经性病变，多数属于行为性或其他未知因素导致的，譬如失调性排尿、膀胱过动症、感觉性尿频。我对失调性排尿观察较多，其中憋尿就是失调性排尿的原因，找不到厕所、碍于情面、有事情不去排尿，如搓麻将、开会、结账等都是理由，但不该委屈了膀胱，老是收紧括约肌，久之造成该松弛时不松弛，还有排尿姿势不正确，有人嫌卫生间不干净，采取骑马蹲裆位排尿，也造成失调性排尿。
记者：全国尿流动力学检查仪器数百台，是否都能诊断这些功能障碍类型呢？
瞿教授：这些仪器都具备同步检查逼尿肌和括约肌及其协调性的功能，因此理论上应该都可以。但事实上很多病例漏诊了，我想一个是认识上的，操作者以为失调性排尿是罕见病，不用同步的肌电图检查，即使用也是形同虚设，其实功能性障碍不仅在白领，在官员，在灰领、蓝领和布衣都可能有，在男性和女性都可能有，不能忽视。
其次是操作上的，患者来检查，他（她）就是一个“演员”，请他把贮尿和排尿的全过程表演出来，我们再对其进行“督察”，他的表演经过就是一个艺术创作。要进行很好的研究比较，得出结论，你这个“督察”做得好，找到问题症结，治疗效果才会好。如果你不耐烦，检查不完全，或者“演员”表演不到位，没有把“渎职” 和“侵权”处演示出来，怎么会有正确结论呢？所以提高操作者素质是极为重要的。