>>> 2008年第8期
疑似肿瘤的真菌病
作者：唐 啸
我接诊过一位年过半百的男子，在一次防汛抗洪中左小腿受伤感染溃烂，经过医治后愈合；但伤疤颜色略深、欠光滑，渐渐隆起成一个“疙瘩”，无明显痒痛与不适。后来，这“疙瘩”逐渐增大，反复溃破，而且在其旁先后又发出三个同样的小“疙瘩”，于是去外科就诊，被诊断为“癌”且已转移，需尽快做截肢手术。但病人及其家属不愿截肢，希望在保住左腿的前提下治疗这个“癌”；与此同时，他们又到其他科室诊治。当我在皮肤科诊室里听完上述病史、仔细检查了病人后，我从其临床特征上已感到他很可能患上了真菌病。为了证实这一观点，我取了一点溃疡组织作进一步的检查确诊。10天后，溃疡组织培养出孢子丝菌，给服抗真菌药物治疗三月余痊愈。这是一个皆大欢喜的结果。
但有不少病人就没有这么幸运，如3年前接治的一位来自河南的39岁农民。他在大年夜里因酒醉后摔破左颧部，乡村医生给抗炎治疗后伤口愈合，但局部渐渐隆起，长出“疙瘩”，虽无明显痒痛，却总觉不适，到当地医院先后作清创手术和“瘢痕疙瘩”切除术，同时注射和口服多种抗生素。然而，手术伤口一直未痊愈，反而又长出结节，转至地区医院作病理检查，诊断为“皮肤结核”，给抗痨药物治疗半年多不仅无效，结节反而扩大、溃破，左面至鼻部肿胀且出现少量脓血性鼻涕，最终来我院住院治疗。经取左面溃疡组织和左上颌窦穿刺抽出物作真菌检查，均发现真菌菌丝，确诊为深部真菌病。可惜病人此时的病情已相当严重，药物控制并非易事。
另有一个中年男子，因突发刺激性咳嗽，咳少量白泡沫痰，痰中带鲜红血丝，略感胸闷1个月，被外院诊断为“肺癌”，后转我院胸外科治疗。经CT等检查诊断为“右下肺癌”，行右下肺叶切除术。切下“肿瘤”送病理切片，诊断为“隐球菌性肉芽肿”。术后两月余，突发高热并伴有胸闷，再次作胸部CT检查，发现“右肺门有一肿块，右中叶支气管受压推移”。咳痰作真菌培养为新型隐球菌，故转来我科，诊断为右肺新型隐球菌性肉芽肿，先后给予静脉滴注和口服抗真菌药物治疗，用药5天体温降为正常，至第10天胸闷已不明显。持续用药四个月后，右肺门肿块影完全消失、痊愈。其实，该病人的结局本来是可以更好的：如果在作胸部CT检查诊断为“肺癌”时，在CT指引下作肺肿块穿刺，抽出一点点活组织分别送真菌学检查和病理检查，即可确诊为肺真菌病（肺新型隐球菌性肉芽肿)，那么，只需用抗真菌药物治疗，根本不必受手术之苦；或者在手术切下物被确诊为“新型隐球菌肉芽肿”时给予抗真菌药物治疗，病人的右肺门一般是不会又长出肉芽肿的，病人生理、心理及经济上的负担都会大大减轻。
我举出这三个实例，是想请读者包括临床医生提高对真菌病的认识。因为近年来，真菌病处于明显的上升趋势，却因认识不足而使病人走了不少弯路甚至踏上了不归路。下面两种情况需要特别留意：
※ 皮肤上出现肿块、结节等新生物，其瘙痒和疼痛都不甚明显，发展也不快，特别是肿块局部曾有外伤、破皮病史者，一定要到医院皮肤科就诊；在取活组织作病理检查时，一定要同时作真菌学检查。患者在采用抗生素、激素、抗痨药、抗癌药物无效时，应想到可能是真菌病，尽快诊治。
※ 当内脏器官出现占位性病变时，除了考虑肿瘤外，还应考虑为感染特别是真菌感染，尤其在已用了抗炎或抗癌药物等治疗不见效时。在取活组织或肿块排出物作病理检查时，别忘了作真菌学检查。
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责编：赵继才 zhaojicai@126.com