>>> 2004年第3期
老年人：冬春之交防肺炎
作者：徐维星
在肺炎的种类中有一种肺炎是以年龄来划分的，叫老年性肺炎，在箭头人之交尤为高发。老年性肺炎的起病隐匿，病情发展快，症状不典型，易合并呼吸衰竭及感染性休克等并发症，死亡率很高，约70％死于肺炎的病人为老年性肺炎患者。日前，记者专门走访了上海市肺科医院肺内科主任周彩存博士，请他谈谈老年性肺炎的有关问题。
记者：周博士，为什么老年人容易得肺炎呢?
周博士：老年人随着年龄的增高，机体对病原体的抵抗力明显下降了，这种下降的直接结果就是抗病能力的减弱，这是第一个原因；第二个原因是老年人往往伴有许多慢性疾病，如老慢支、肺气肿、贫血、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤等，呈多种疾病交织在一起的状况；此外，老年人咽喉部位的反射功能也有所减退。正常情况下，人在吃饭、喝水时会将声门器官关闭，而老年人由于这种功能减弱了，很容易将细菌或者分泌物吸到肺里去。正常人上呼吸道的纤毛自下而上有规律地蠕动，从而将下部的分泌物排出，但是老年人的这种反射功能相对较弱；另外，当分泌物或异物进入呼吸道之后，人会通过反射性咳嗽将其排出，而老年人的这种反射也减弱了。基于上述状况，细菌就容易在老年人的肺中沉积下来并发生感染，最终导致肺炎的产生。
记者：引发肺炎的因素有哪些?
周博士：在得了肺炎之后，通常会考虑是由细菌感染引起的，在实际的病例中，由细菌引起的肺炎约占80％。但细菌感染不是惟一的原因，还有病毒、衣原体、支原体、霉菌、寄生虫等都可以引起肺炎，甚至，一些物理性和化学性的原因也可以引起肺炎，如放射性肺炎，食管癌、肺癌、乳腺癌等疾病患者由于长时间接受放射治疗产生炎症，就有可能导致肺炎；再者是有毒气体，如氨气、二氧化硫等吸人后也可以引起肺炎。
记者：老年性肺炎会不会传染?特别是会不会通过呼吸道传染?
周博士：通常情况下，疾病的传播是通过致病微生物来扩散的。一般来说，细菌引起的肺炎是没有传染性的，但有些肺炎可以引起传染，比如病毒、支原体、衣原体等肺炎会传染。但是这种传染性没有流感那样强，肺炎传染性还是比较弱的，只要有一定的防护措施就不会被传染。
记者：为何老年人得了肺炎不易确诊?
周博士：因为老年人肺炎与青壮年肺炎有很大的不同。青壮年肺炎绝大多数有典型表现，如：发热、咳嗽、胸痛、咳铁锈色痰、血白细胞增高等。而老年人由于全身反应差，起病隐匿，症状不典型，例如，老年性肺炎患者也可能会发热，但体温不是很高，以低热为主；没有胸痛、咳嗽，而以气急、呼吸困难为主；有的表现为心动过速；有的表现为健康状况变差了，出现倦怠、疲乏、嗜睡等症状；甚至可能出现意识模糊、大小便失禁等情况；有的还表现为原有的基础疾病突然恶化；还有的老年性肺炎患者没有呼吸道症状，却表现为恶心呕吐、消化不良等消化道症状。老年性肺炎早期胸部叩诊可无浊音，听诊可无哕音，或仅在深呼吸时出现哕音，血白细胞可不升高。这些不典型症状和体征使得医生有时很难诊断，所以，老年人的肺炎很容易被忽视，要引起充分的重视，要有意识地注意老年人的一些“蛛丝马迹”来判断与捕捉这一疾病的信息，明确诊断的主要依据是X线胸片。
记者：我们都知道治疗要对症，那么，如何才能做到这一点?
周博士：只有病因明确了，才能实行对症治疗。为了对个体病案采取有效的针对性治疗，医学上采用“痰培养+药敏”技术，来明确是何种病原体感染，确定哪一种药物对个体病案具有最佳的疗效。而疗效如何，很大程度上决定于痰液标本的提取。在提取痰液之前，病人一定要清理呼吸道，戴假牙的一定要把假牙摘掉，在漱口后，把第一口痰吐掉(因为一般来说，所有人的上呼吸道都会或多或少地存在细菌)，再使劲咳出肺深部的痰，然后放在无菌的容器里，最好提取有脓液的部分。痰液要在1小时之内送检，否则会由于细菌的繁殖而病情被“重判”，这一点非常重要。因为只有肺深部的痰才是真实反映感染状态的，最好是直接进行肺穿刺或气管镜提取肺深部(下呼吸道)的痰，但这种方法病人通常不愿接受。
记者：老年性肺炎在用药上应当注意哪些问题?
周博士：由于老年人血浆白蛋白减少，肾功能减退，肝脏酶活力下降，用药后血药浓度较年轻人高，半衰期延长，易发生毒副作用，所以用药剂量要比正常人少；如合并有其他疾病，由于药物之间会产生协同作用，也易产生毒副作用，因此，药物需要进行调整；有些药老年人应慎用，如氨基糖苷类药物；对高龄或已有慢性肾功能损害病人，药物要减量，病情控制后及时停药，不宜长期用药。即使药物对肾脏的影响不是很大，也不能大剂量地长期服用。治疗时应监测血药浓度，定期检查肾功能，一旦有异常，应及时停药并采取相应的治疗措施。
记者：如何才能有效地控制老年性肺炎?
周博士：老年人的肺炎，一旦确诊即应住院治疗。每天要多饮水，以利痰液稀释排出，避免应用强效镇咳剂、镇静安眠药，以防痰液不能有效咳出，导致气道阻塞和感染加重。咳痰困难者可翻身叩背和做体位引流。正确选用抗生素是治疗老年细菌性肺炎的关键，确诊后宜早期足量使用抗生素。若患者高龄、基础状况差、中毒症状重、伴有严重的慢性病和肺炎并发症，则可选用强效广谱抗生素，联合用药，力争尽早控制感染。在体温、血象和痰液正常5-7天后再考虑停药。肺炎治疗过程中应复查胸片，原则上抗菌药物应在肺部炎症基本或完全吸收，至少大部分吸收后停药。
记者：老年人可以采取哪些措施来预防呢?
周博士：由于许多老年人是在感冒以后继发肺部感染的，流感疫苗可以有效地控制由感冒导致的肺炎；肺炎球菌疫苗适合那些已患有老慢支、肺气肿、心脏病等疾病的患者。由于肺炎的病原体非常多，这些疫苗只能是预防一部分的病原体感染，当然也不是所有的人都有必要进行接种。
在日常生活中，老年人首先要注意避免生活中的不良刺激，如劳累、受凉淋雨、饥饿等，特别应当注意，过度的疲劳会致使免疫能力低下，更容易感染。要注意保暖，尤其在冬春季节，天气忽冷忽热，更要当心；应当经常参加一些力所能及的体育锻炼以增强体质；积极预防上呼吸道感染，适当服用板蓝根等中成药。居室要注意通风，在室内可以用醋熏来对环境消毒；再一点特别重要，有一些老年人有抽烟的习惯，这会直接促使肺炎的形成，所以应当果断戒烟。还应保持口腔卫生，及时治疗慢性口腔感染性疾病如龋齿、牙周病、齿槽脓肿、慢性咽炎、扁桃体炎等。