>>> 2004年第4期
高血压防治：现代新概念
作者：柏正宏
高血压前期： 认真改变9-活方式
在朋友的生日宴会上，年近不惑的邻座男土饮食无忌，十分活跃，七八两酒下肚后，格外健谈。
“您在哪里工作?”他点燃一支烟，惬意地吸了一口后，问我。
“市中医院。”我答道。
“医生!‘最可爱的人’。不过，都像我这样的身体，你们可就失业啦!”他边说边得意地摸着自己凸起的肚子。过早的谢顶与肥硕的体态，显示出他一副“发福”的样子。
我不禁问他：“血压高吗?”
“前几天我刚测了一下，是132／84毫米汞柱，好得很呢。”
“你的血压已经不正常了。”
“不正常?”他笑起来，说：“你别吓唬我，虽然我不懂医，但我知道血压在140／90毫米汞柱以下属于正常范围。”
“最近，全球心血管会议上提出了预防和治疗高血压的新观点，指出正常血压应低于120／80毫米汞柱。”
“这么说，我有高血压?”邻座骤然紧张起来。
“现在还不能诊断你患有高血压，按新的分类，你属‘高血压前期’，即收缩压在120-139或舒张压在80~89毫米汞柱之间。”我进一步解释道：“新增这一分类，目的在于进一步加大对高血压的防治力度。因为，大量的临床试验表明，‘高血压前期’进展为高血压的危险性在增加，血压在130／80~139／89毫米汞柱间的患者，进展为高血压的危险性是血压低于上述范围的2倍，而且，未来发生心血管事件的危险亦大大增加。”
“可以服药预防吗?”
“高血压前期，除非有合并症需要用药外，一般不需要服降压药，但应当认真改变生活方式：超重、肥胖者要尽快地减轻体重；应采用降低血压的膳食疗法，如多食水果、蔬菜以及低饱和脂肪和总脂肪含量少的低脂奶产品；减少盐的摄人；增加体力活动；戒烟、限酒；注意心理平衡等。”
“这就是说，通过改变不良生活方式可以控制高血压。”
“对，新标准提出这一分类，表明了增加专业卫生保健及公共健康教育而降低普通人群血压水平并预防高血压进一步发展的必要性。”
医学链接：新增“高血压前期”，是使干预措施前移和加大干预力度思想的重要体现。积极改善人们(尤其有代谢综合征者)的生活方式可使他们从中获益，如肥胖者减重10千克，收缩压可下降5~20毫米汞柱；采用食疗，收缩压可降低8”14毫米汞柱；每日限盐6克以下，收缩压可降低2NB毫米汞柱；每天有氧运动(如快步走)30分钟，可降低收缩压4~9毫米汞柱等。
糖尿病高血压：目标值小于130／80毫米汞柱
老同学肖的夫人因腔隙性脑梗死住在病房里，我去探望她。
“平时怎不注意帮夫人控制血压，现在出现了脑损害!”见到肖，我责备起他来。
“你冤枉我了。”他掏出一个小本子，说：“你看看，这都是我在家里为她测血压的记录，血压一直还是比较正常的!”
我接过来一看，记录挺认真，哪年哪月哪日，收缩压、舒张压一目了然。但是多在130／85毫米汞柱左右。“没有将血压控制在目标值以下啊!”我说。
“目标值?”肖没有反应过来。
“你忘了她有糖尿病?”
“糖尿病的血压控制值不就是小于130／85毫米汞柱吗?”
“现在对糖尿病高血压的血压控制值要求在130／80毫米汞柱以下。当糖尿病患者血压在此之下时，心脑血管疾病的发生率和死亡率较低。她现在服用哪些降压药?”
“每天1片吲达帕胺。”
“糖尿病高血压患者，通常需要联合应用2种或2种以上药物才能达到降压的目标值……这样吧，给她每天加用1片贝拉普利。”
医学链接：当血压控制在140／90毫米汞柱以下时，能大大减少心脑血管并发症。严格地控制血压在目标值内，可以减少3５％一4５％的中风事件、20％一25冤的心肌梗死与50％以下的心力衰竭的发生。糖尿病、慢性肾病都是高血压病的高危因素，为了减少它们对高血压的不良影响，降低心脑血管和肾脏疾病的发生率和死亡率，对合并有糖尿病、慢性肾病的降压目标值要求更严。
大多数患者：需要2种或2种以上的降压药
45岁的马师傅在肺炎住院期间，发现患有单纯性Ⅱ期高血压病。出院时，我为他开了两种降压药，做联合治疗。
半个多月后，他来复查，血压为150／100毫米汞柱。因正忙没来得及为他认真查找疗效不佳的原因，嘱其继续服原药治疗。又是大半个月后，他的血压仍未降至目标值，我拟给他再加用一种降压药，可他却摇头了。
半晌，他才吞吞吐吐地告诉我：“医生，别加药了，我只服了一种。”
“为什么不按要求服药?”我有些奇怪。
“听人讲，高血压初治时，不能一下子就用两种以上的药，也不能一下子就用好药，要不，以后血压再高就没有什么药可用了。”
听罢，我才知道病人尚未完全信任和配合我。于是，我耐心地给他解释道：“由于血压和心血管事件危险性之间关系连续一致，持续存在，并独立于其他危险因素，因此血压越高，患心肌梗死、心衰、中风、肾病的机会越多。据报道，年龄在40~70岁之间，血压在115／75~185／115毫米汞柱的个体，收缩压每增加20毫米汞柱或舒张压每增加10毫米汞柱，其心血管疾病的危险性就要增加一倍。因而提高对高血压病的认识，是提高血压控制率的关键。”
见他听得入神，我继续说：“国内外专家研究发现，任何一类降压药起始剂量单一用药，只能降低收缩压约10毫米汞柱，所以不能夸大某一类药物的降压作用，不能过分强调药物间降压幅度上的不同，而应当联合用药。你的血压初始就是165／105毫米汞柱，已经超过目标值25／15毫米汞柱。根据专家建议，当血压超过目标值20／10毫米汞柱时，初始治疗就应考虑同时使用2种药物。其目的在于使血压尽快地降下来，短期内达到目标控制值。”
医学链接：近期，大量的临床试验证实大部分高血压患者的血压能有效控制，但多数需要2种或更多的抗血压药物。有些病人即使有效地改善了生活方式或某种抗高血压药已经足量，但如不能合理地联合用药，往往不能取得有效控制血压的结果。另外，提高血压控制率的关键是提高病人对治疗方案的依从性。只有在患者了解高血压产生的危害性，积极配合药物治疗，并在保持健康生活方式的前提下，经临床医生细心的指导和服用有效药物治疗才能很快地控制血压。对治疗后仍未达到目标血压的病人，必须了解他的情感状态，分析其不能坚持治疗的原因，加强与其情感交流，让他参与制定治疗方案，帮助他克服在抗高血压治疗中所遇到的障碍，以提高血压控制率。
心血管病危险因素：收缩压升高更为重要
张某，退休工程师，体检血压为158／80毫米汞柱。
“张工，最近，您每周来一次门诊，复查几次血压。”
“我血压一直不高呀!”
“收缩压有点高。”
“我都70多岁了，收缩压稍高些不是正常现象吗?”
“收缩压随年龄增加可以增高的观点已过时了。现在，18岁以上成年人血压分类标准只有一个，不管年龄多大，收缩压超过或等于140毫米汞柱就是收缩期高血压。”
“我的舒张压不高嘛!”张工还有点想不通。
“这正是老年高血压的特点。老年人往往收缩压高而舒张压正常，反映了老年人大血管硬化、弹性差的特点。这种单纯收缩期高血压现在亦称为老年收缩期高血压，它引起心血管疾病的危险性要比舒张压升高者更大。随着年龄的不断增加，在收缩压增高、脉压增宽的老年人中，舒张压越低，危险性越大，常常造成多脏器损害。资料显示，对血压在115／75-185／115毫米汞柱范围内的70岁人群，收缩压在每增加20毫米汞柱时，发生心血管疾病的风险就翻1倍。”
医学链接：65岁以上高血压患者的数量占该人群的三分之二以上，其中尤以收缩压增高为常见，但这往往被人们所忽视，从而使这部分人成为高血压控制率最低的一组人群。其实，对50岁以上成人，收缩压≥140毫米汞柱是比舒张压高更重要的心血管危险因素，必须高度重视，积极治疗。一般老年高血压患者只需较低的药物剂量就能缓解症状，但多数老年患者需采用标准剂量的多药联合，才能达到血压的控制目标值。对于多数高血压患者，特别是50岁以上的高血压患者经抗高血压治疗后，当收缩压达标时，舒张压也会达标，因此，降压的重点应放在收缩压达标上。
防治核心：保护心、脑、肾等器官
王某，57岁，教师，患高血压伴左心室肥厚多年，因发生心力衰竭而住院治疗。经用血管紧张素转换酶抑制剂、B受体阻滞剂与螺内酯等治疗后，病情逐步稳定。待他出院时，医生叮嘱他应终生服用血管紧张素转换酶抑制剂等药物。可王老师认为这类药太贵，他原先服用的“复降片”价格便宜，一样可以控制血压。
“王老师，你住院前的血压控制是可以的吧?”医生准备说服他。
“是啊，发病前，我每天服两片复降片，血压一直在135／80毫米汞柱左右。”
“那么你怎么会左心室肥厚，发生了心衰呢?”
“……我哪知道?”
“这与你服用的降压药类型有关。高血压引起了你的心肌损伤，使心肌肥厚，继而发生了心脏的重塑。心脏重塑是心衰发生、发展的基础，是一个非常复杂的过程，有包括神经内分泌激活在内的多种因素参与作用。因此，当高血压病有心室重塑过程时，服用血管紧张素转换酶抑制剂等药物在降压的同时，可改善心室的重塑，保护了心脏和血管，大大地减少了心血管事件的发生率和死亡率，这是经过大量临床验证的。长期服用复降片，血压控制目标达到了，但对心血管事件的发生并没有起到很好的控制作用。所以最好还是按科学、规范、现代的要求，服用疗效可靠的降压药为宜。”
医学链接：复降片、常药降压片等普通的降压片在我国被广泛使用，这与我国的国情有关，一是价格便宜，二是有可靠的降压作用。但是，高血压防治的现代理念认为，保护靶器官是防治高血压的核心，高血压防治的最终目的应该是控制危险因素，保护靶器官，减少心脑血管和肾脏疾病的发生率和死亡率，提高生存率。因此，在选用抗高血压药物时，必须强调降压与靶器官保护并举，二者兼顾，缺一不可。血管紧张素转换酶抑制剂有靶器官保护作用，它能延缓心室重塑，防止心室扩大，对轻、中、重度心衰均有良好效果。在冠心病高危人群预防干预中，在降低糖尿病高血压患者心血管事件发生中，在明显降低慢性肾功能不全患者终点事件(透析、肾移植或肾脏疾病相关死亡的发生)中，在预防中风复发中，这类药物都给患者带来了明显好处。