>>> 2004年第5期
巴德年院士畅谈未来医学
作者：巴德年
[名医简介] 巴德年 中国工程院院士。曾任中国医学科学院院长和中国协和医科大学校长、教授。他首次发现抗胸腺自家抗体，从而揭示了高血压大鼠免疫功能低下的原因；用胸腺移植等免疫重建方法，在国际上首次提出了免疫与高血压相关的证据：结合我国实际情况，开展癌转移机制及防治途径的研究。同时在内源性白介素诱导、同种LAK细胞应用、LAK细胞杀伤原理等方面取得了一系列成就。根据现代医学的发展轨迹和社会发展趋势，未来20年或30年，医学将发生很大的变化，具体体现在以下几个方面：
一、医学的任务将从以防病治病为主逐步转向以维护和增进健康，提高人的生命质量为主
未来，寻求医学服务的不仅仅是患者，也有相当数量的正常人；求医问药的也不仅仅是因为躯体的病患，而相当多的是期望得到生活指导和心理咨询。医生开出的处方不仅有去药房取药的药方，还有生活处方。医学的对象将从以病人为主逐步面向整个人群，整个社会。有相当数量的医生(有些国家有半数左右)是从事社区服务的全科医生，而要比全科医生多得多，甚至在某种意义上更经常、更直接、更有效、更节省资源的是社区护理队伍(包括家庭病床服务，老年公寓服务，以及社区围产与婴幼儿服务等等)。更多的人们，在社区医学服务的基础上，他们将以要么方便就医，要么择优就医的方式，来选择他们的就诊医院。所谓“方便就医”已不再是区域观念，也不是距离远近，而是从时间、空间、人间等多元因素考虑后的综合判断。譬如，交通是否方便，有无急诊抢救的“绿色通道”，医院有无足够的停车位和其他相关设施，服务是否周到，患者及家属是否感到着实的方便。曾长期限制病人自由选择医院的逐级转诊制度和定点报销制度都将被淘汰，一些不方便、无特色的医院势必走向分化，走向倒闭。要么化整为零，踏踏实实地做好社区医疗保健；要么彻底改革，提高水平，成为病人心目中可信赖、可选择的医学中心，否则就只好眼看着门诊量逐年减少，空床位日益增多，医院效益每况愈下，直至难以为计，甚至关门。因此，特别希望卫生主管部门在规划卫生资源时，不单单考虑地域分布，还要充分考虑时间、空间、人间互相关系的优化，在交通最便利的地方，花费时间最少的地方，配置急重症抢救中心；在环境优雅、阳光、空气俱佳的地方，配置面向未来的医学中心。
二、信息学、生物信息学将改变医学工作方式
长期以来，精心保存的厚厚病历，将被一张小小的卡片所代替，这张卡片也许只有名片大小，最多2~3张，就足足可以记载一个人一生的病情和诊断经过，甚至包括全部的影像诊断资料。所谓病历，不再只是在某医院、某时期的病情档案，而是这个人一生的健康与疾病的记载。可
以预料，不会操作或不甚熟练计算机的人，恐怕难以成为一个未来的好医生。人类基因组工程预计，最多到2005年就可完成，再加10年，也许要想知道每个人的基因图谱，都将成为可能。医生可以根据这张图谱正确做出某些疾病的基因诊断和预测某些疾病的可能性，进而实施基因治疗和生活指导。
三、医学工作的范围将从“出生到死亡”扩展为“生前到死后”
过去一直在说，“人从生下来到死亡，总离不开医生。”如今，在人没生下来的时候(胎生期)，就可以对某种疾病做出正确的诊断，并可采取外科治疗，从而矫正畸型、修复缺损，待手术完毕，把胎儿还纳子宫，使胎儿正常发育，待胎儿成熟后，娩出子宫。此时，不仅畸型或缺损得以矫正，而且连瘢痕都没有，这就是所谓的胎儿外科。当今的医院儿科还只是从新生儿开始，不久的将来，在妇产科和儿科之间将会出现一个交叉学科——胎儿医学科。人死后，现在多数为焚烧火化，少数尸体捐献或捐献角膜。但在某些先进国家已有了“脑死亡”的立法，脑死即人死后，由于循环未停，诸多脏器尚可作为脏器移植的供体，是一宝贵的卫生资源，对这样的“死人”，医学不仅要利用，还有许多可研究的价值。
四、第二次卫生革命处于攻坚阶段，人类平均寿命突破100岁已初见端倪
以各种菌苗、疫苗接种为主要预防手段，以各种抗生素和化学疗法为主要治疗手段，控制传染病的流行，以天花的根绝和脊髓灰质炎的消灭为重要标志，人类第一次卫生革命取得了绝对性的胜利。当今，主要威胁人类生命的是癌症、艾滋病、心脑血管病和其他老年病。令人感到欣慰的是，由于整个科学的进步，当今半数以上的癌症可以治愈；自1995年以来，美国的艾滋病死亡率已开始逐年下降；心脑血管病的死亡率也明显下降，带病患者的生命质量大大提高。可以预计，当今的医学难题——癌症，再过20年有望被攻克；有人已明确指出到2010年前后，预防艾滋病的有效疫苗即可诞生；用正确的生活方式和有效的防治办法，心脑血管病的发病可减少一半，而带病患者大部分可以正常生活。人的平均寿命，有些国家已突破80岁，中国已突破70岁，随着癌症的攻克，心脑血管疾病的防治成就，在2020年到2030年间，人的平均寿命突破100岁的国家便有可能出现。
五、新理论、新技术推动医学向前发展
人类基因研究和神经科学的进步，对解开人类自身的诸多秘密，甚至包括感知、思维、记忆等重大问题，将有决定性意义，这对疾病发生及防治，特别是对精神疾患的发生机理及其防治也许会有新的突破。在生物技术当中，除基因工程、转基因动物之外，细胞工程，特别是干细胞的保存、增殖及应用技术，在相当大的程度上将会引起医疗上的重大变革，使许多过去的所谓绝症，如：再生障碍性贫血、白血病、放射病，甚至肿瘤病人，都可以因干细胞的应用而枯木逢春。组织工程方面捷报频传，软骨培养成功，血管培养成功，可以预知，诸多组织培养成功，对修复外科、畸型矫正，以至美容整形都会产生巨大的推动效应。蛋白质工程学也许是继人类基因组工程学之后，最热门的研究领域之一。譬如，如何将动物的白蛋白，经过少数几个氨基酸的置换，制成与人体白蛋白相近或相同的物质，如何降低异种蛋白的抗原性，使其在临床上得以广泛应用而又避免过敏反应；同样，如何提高肿瘤的抗原性，进而成功地制成肿瘤疫苗，用以肿瘤的预防和治疗。
六、面对老年社会，及早采取措施
老年人群除了心脑血管疾患、癌症、糖尿病、帕金森病以外，还有近10％的人可能患有不同程度的老年痴呆症，而老年妇女几乎都有不同程度的骨质疏松。因此，老年人群是最需要医学呵护，最需要卫生资源的人群。如果不及早采取有效措施，未来的社会不堪设想，而当“一个孩子”成为社会主要劳动力时其社会负担难以承受。同时，随着社会的进步和法制的健全，脑死亡法的及早出台和安乐死法案的颁布和实施，都将是21世纪初叶的重要课题。实施脑死亡法，不仅是对人间伦理的扶正，而且对卫生资源来说，从消耗、浪费到有效利用，有百利而无一害，建议我国政府和“人大”抓紧这一问题的论证。1993年，荷兰已正式通过了《安乐死法》。实行安乐死，不仅是人道主义的弘扬，而且是一种特殊人权的体现。当然，立法要严密，程序要严格。无论如何，这确实是一场医学伦理学的革命，应当提倡。 （编辑 祝 健)