>>> 2004年第12期
糖尿病高血压，一根藤上的“两个苦瓜”
作者：杨 玺
糖尿病与高血压有着千丝万缕的关系，它们互为“祸根”，互为因果，这主要表现在以下几个方面：①糖尿病人高血压的发生率高，高血压患者中糖尿病的发生率也远远高于血压正常者。许多人是先发现高血压，再发现糖尿病，有些患者在发现糖尿病的同时发现有高血压，少部分患者先有糖尿病，再发生高血压。如在发现糖尿病若干年后血压逐渐增高，应注意检查肾脏功能。②高血糖刺激胰岛分泌更多的胰岛素，从而造成高胰岛素血症。过高的胰岛素不但可促进肾小管对钠的重吸收，引起钠潴留，而且还刺激交感神经兴奋，进而使血管收缩，外周阻力增加，血压自然升高。③糖尿病肾病的发生和发展会引起和加重糖尿病人的高血压，并使靶器官如心脏、血管、眼底、神经系统病变加重。④一些降压药可以影响糖尿病的控制，以至加重高血糖，如失钾利尿剂、β受体阻滞剂等。
为弄清糖尿病与高血压之间的关系，揭示其中的秘密，医学专家做了大量观察研究，发现高血压病人群中，有不少病人血糖水平和血浆胰岛素水平高于正常人群，并同时发现一个与高血压病和糖尿病都有关的原因，叫做“胰岛素抵抗”。因此，糖尿病与高血压都植根于“胰岛素抵抗”这同一土壤上。所谓胰岛素抵抗，是指机体外周组织细胞对胰岛素的敏感性降低。发生胰岛素抵抗时，胰岛素就无法施展降血糖的本领，此时机体就会尽可能分泌胰岛素。胰岛素的分泌过多势必造成高胰岛素血症，成为潜在隐患。它促使肾小管钠重吸收、交感神经兴奋、心率加快、血管阻力增大、血脂异常(高脂血症)、动脉硬化变窄，又可使细胞内钙离子浓度增加，对升压物质敏感，导致高血压。由于病人存在着对胰岛素的抵抗，胰岛素难以承受长期高负荷的重压，终被累垮，功能逐渐减退至衰竭，直至无力分泌胰岛素，体内血糖便急剧上升，引起糖尿病。所以，如果“胰岛素抵抗”是糖尿病与高血压的“藤”，那么糖尿病和高血压则是这根“藤”上的“两个苦瓜”。
糖尿病、高血压一旦联手，可相互影响，推波助澜，所带来的后果更为严重。这两者合并后不仅增加了治疗上的困难，而且可使心脑血管病的并发症发生、发展加快。所以说，糖尿病合并高血压是“雪上加霜”，一点儿也不过分。有高血压的糖尿病患者更易发生以下5种并发症：①脑卒中。②冠心病及高血压性心脏病。③动脉硬化。④肾小球硬化及糖尿病肾病。⑤糖尿病性眼病与高血压眼病并存。这些并发症是糖尿病人致残和死亡的重要原因。因此，1999年世界卫生组织和国际高血压学会关于高血压的处理指南规定：凡是有糖尿病的高血压患者都定为高危或极高危人群。与单纯高血压患者比较，糖尿病合并高血压患者的血压控制水平要更严格。一旦发现血压高于正常范围，应立即遵照医嘱进行积极治疗，应将血压控制在130／80毫米汞柱以下，并尽量减少其并发症，这样就会把糖尿病、高血压并存的危害控制在最小限度内。
糖尿病合并高血压降压药物使用的原则是：首选血管紧张素转换酶抑制剂，常用的有卡托普利(开搏通)、伊那普利、福辛普利(蒙诺)等；如果单用血管紧张素转换酶抑制剂，血压控制未能达标时，降压药联合应用也有讲究，可考虑以下三种选择：
(1)联合使用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，常用的有氯沙坦(科素亚)、缬沙坦(代文)等。这类药不影响人体对葡萄糖的耐量，具有改善胰岛素不敏感性的作用。
(2)联合使用钙拮抗剂，在降血压的同时，不影响糖及脂质的代谢。常用的有硝苯地平(心痛定)、尼群地平(硝苯乙吡啶)、维拉帕米(异搏定)等。
(3)联合使用利尿剂，尤其是小剂量噻嗪类利尿剂，还可以减少高血压、糖尿病人心脑血管病的发生率和死亡率。常用的有吲达帕胺(寿比山)、双氢氯噻嗪等。但必须注意，噻嗪类利尿剂有排钠排钾作用，易引起低血钾等副作用，一旦发生，应立即停药或补钾。
需要强调的是糖尿病人合并高血压时，不要选用e受体阻滞剂，如普萘洛尔(心得安)等，这类药可抑制胰腺分泌，降低机体对胰岛素的敏感性，使葡萄糖耐量下降。同时，β受体阻滞剂还可抑制肝糖原分解，影响脂质代谢，加重降糖药引起的低血糖反应，严重时甚至会影响心脏功能。