>>> 2005年第1期
关于腰椎间盘突出症的几个问题
作者：葛宝丰
葛宝丰 中国工程院院士、骨科专家。现任兰州军区总医院骨科主任医师、教授、骨科研究所所长，中华医学会甘肃分会名誉会长。
脊柱是人体的支柱，特别是腰段脊柱，不但单独支持髋部以上的体重，进行屈、伸、旋转等多方向的运动，而且，还要在负重和运动中保护脊髓神经。因其功能复杂，结构也相应复杂，各节脊椎以小关节和椎间盘互相衔接，犬牙交错，每个小关节都有滑膜和关节囊，周围有许多大小长短不等的韧带和支配脊柱运动的肌肉。所有这些组织，都会因在负重和运动中不断受压、磨损、蜕变和疲劳而引起腰腿痛。因此，人在一生中几乎都有过腰腿痛的历史。
腰椎间盘的结构和功能更为特殊．它是一个为软骨板和纤维环所包绕，充满着胶冻样髓核的弹性容器，像一个介于椎体之间的水垫，可使椎体间产生如摇椅状的运动，以减小脊柱的骨性震荡。人体直立时，其内部压力为60～70千克，前屈和伸直时可增加30～50千克。当运动或搬运重物时，其内部压力瞬时可增至数百千克，正常髓核能承重300千克而不破裂。然而，20岁以后，人的纤维环便开始蜕变，当腰部扭伤、过度疲劳、受寒、受湿甚或精神过度紧张时，都可引起纤维环的破裂而造成突出。椎间盘突出症虽仅占腰腿痛发病原因的一小部分，但因突出物可压迫神经根，会引起难以忍受的坐骨神经痛，故一直被人们所重视。
腰椎间盘突出症是一种有限发展的疾病
学者们一致认为，腰椎间盘突出症是一种有限发展的疾病。有专家进行了对比研究，结果表明，无论用手术或非手术疗法治疗腰椎间盘突出症，都可获满意的恢复，两者的成功率均为90％。手术疗法短期效果较好，术后2～15日疼痛即可减退；非手术疗法则需约3个月，但长期观察随访，二者无甚差别。
在治疗失败或症状复发(约10％)的病人中，有的是因为手术后再次损伤了腰背，而在同一平面或其他间隙又发生了新的突出，但大多数是由于误诊、误治和术中操作的失误所致。过大的暴力推搬可以造成人为的损害，有些病例本无手术适应证，不应手术而做了手术；有的则在手术中误伤了神经根，撕破了硬脊膜，或损伤了硬膜外静脉丛，导致渗血过多或形成血肿，日后有瘢痕组织或粘连的形成；也有的是过多地切除了小关节或遗漏了对于侧隐窝或根管狭窄的处理。术后瘢痕组织或粘连的形成，是再发疼痛的最常见原因，也是增加了重复手术率的最常见原因。瘢痕可在后部牵拉硬膜，限制神经根的移动，甚至可造成硬膜本身的纵形撕裂。硬膜与椎间盘的粘连也可影响突出物的活动，硬膜撕裂可造成马尾神经的粘连，这些，都可使症状复发。
突出椎间盘可以缩小或被完全吸收
椎间盘突出为本症的通称，原意为椎间盘疝，定义是椎间盘不对称的局部扩展超过了椎间隙。从解剖学或病理学改变上，可分为突出、脱出和粉碎3个类型。而椎间盘膨出是椎间盘组织的扩展超过了正常周边，纤维环并未破裂，主要原因是一个或数个椎间盘因负荷或蜕变，其内容物质因受压而膨隆，病情重者可引起间歇性跛行，一般不会引起神经症状，故不列入椎间盘突出诊断之内。
学者们对突出的椎间盘是否可以缩小或被完全吸收进行了观察。有专家对165例坐骨神经痛病人做了CT检查，发现其中96％有突出，经治疗后86％症状消退。在111例非手术治疗的病例中，一年后CT检查，发现76％病人的突出物有大部或完全吸收，26％的病人有少许吸收，与手术病人无明显差异。研究发现，大部和完全被吸收者年龄均较小，发病时间也较短，突出物的吸收和神经症状之间并无明显关系。另对30例坐骨神经痛病人进行了CT检查，经3～24个月的非手术治疗后再行检查，其中，20例缩小约50％，10例完全被吸收，症状也有明显减轻，突出物的缩小在前3个月最为明显。很多学者都有和以上相类似的发现，所不同者，仅为突出物大小改变与症状之间的关系问题。尚有待进一步观察和研究。
手术效果主要取决于适应证的选择
腰椎间盘突出症的手术治疗成功与否，关键在于对手术适应证的选择，这已为多数学者所公认。90％以上病人皆可经非手术治疗而恢复。有手术适应证者仅占2％～4％。术前必须有准确的诊断。影像或解剖学上的改变必须与临床症状相符合，影像无异常发现者，应视为椎间盘手术的禁忌证。关于手术适应证，目前，较一致的意见是：
1.强性手术适应证：
(1)有排尿、排便功能障碍的马尾综合征，最低限度须有鞍状麻痹。
(2)较重的进行性运动功能障碍。若肌力小于3级，无论直腿抬高试验阳性与否，皆应视为手术适应证。
2.相对适应证：
(1)难以忍受的坐骨神经痛，自初发病已超过6个月，或复发性疼痛已超过3个月，经非手术治疗而不见减轻者。
(2)有的病人，本可以非手术疗法而使症状消退，但病人急欲解除疼痛，也可作为相对适应证。
(3)坐骨神经痛伴有椎管狭窄，无论为先天性或后天性，常常可以引起严重的疼痛，多为老年人，也可考虑手术。
所做是神经根手术，不是为了切除椎间盘
显微外科的应用，特别对于细小血管和神经的吻合，是近代外科技术领域中的一项重要发展。显微外科用于腰椎间盘切除术，其优势是，可以认清硬膜外小血管的裂口，可以观察到黄韧带和纤维环的残端情况，可以看到神经根进口处的细支，可以避免硬膜和神经根的损伤，可以见到髓核的细小碎块。其缺点是，术者失去了对术野周围的观察。
经皮椎间盘切除术是近年来开展的一项经后外侧切口的手术方法，其优点为不切除椎板，不需要进入椎管，故可避免硬膜外出血和粘连形成。此外，有专家报道了用活检钳经皮穿刺法摘除突出的髓核，也有人设计了自动髓核切割器。1987年，国外有专家首先开展了激光椎间盘减压术。这些方法皆需要进一步的研究和验证。以上不同术式虽多，但在操作中必须念念不忘所做的是神经根手术，而不是为了切除椎间盘的手术，是为了神经根的松解或解除受压而切除椎间盘。故须时刻注意．不可因切除椎间盘而误伤了神经根。
经验和教训
腰椎间盘突出症是1934年首先报道的，我国的手术开展始于1945年方先之教授。笔者在1949年曾为一缝纫工人做了手术，术前只简单地根据病史和体征而做出诊断，术中因缺乏经验，损伤了硬膜外静脉丛，渗血不止，由于手术视野不清，刮除了一些椎间盘组织，未认清受压的神经根。术后数周，病人疼痛复发，一年后再次手术。随访数年，病人虽最终恢复了缝纫工作，但疼痛仍无明显减轻，不但神经压迫未解。而且形成了广泛的粘连。本来可用非手术疗法甚至仅休息数周就可恢复，但因失误的手术给病人带来了不可逆的损害，至今引以为戒，引以为憾。
关于病人所谓的休息，笔者的意见是，不一定绝对休息和卧硬板床，而可以采取使肌肉松弛的任何卧位，以自觉舒适为准。在不引起疼痛加重的情况下，可以逐渐下地活动。而一有症状即急于四处奔跑求医，往往使症状加重，不利于恢复。