>>> 2005年第5期

６０／９０现象：办法何在？

作者：夏辉明

　　单纯收缩期高血压是中、老年人高血压的特点。流行病学研究发现，舒张压在男性45～55岁、女性55～ 64岁以后，就不再升高，并有下降趋势；但收缩压男女可上升到 80岁左右，以致高低压之间的脉压差逐渐增大，这样就形成了典型的单纯收缩期高血压。其原因主要是血管系统不同程度的动脉粥样硬化所致，即大动脉弹性下降，心脏收缩时，搏出的血液到达硬化的、弹性下降的主动脉时，产生较高的压力，致收缩压升高；舒张压则主要受大动脉弹性回缩的影响，当主动脉弹性回缩减少时，舒张压降低。故收缩期高血压又称动脉硬化型高血压。
　　过去认为，舒张期血压升高，比收缩期血压升高更危险。但近年来研究发现，老年人收缩期高血压，同样是引起脑梗死、脑出血、冠心病及心肌梗死的重要危险因素。美国老年单纯性收缩期高血压临床荟萃分析结果表明，舒张压越低，脉压越大，心、脑血管病发生率越高；当降压治疗时，舒张压<65～70毫米汞柱者，收缩压降低所获得的益处将被抵消。单纯收缩期高血压患者的心脑血管死亡率，比血压正常的对照组高出10倍。美国人寿保险的统计也显示，单纯收缩期高血压病人的死亡危险明显高于其他类型高血压人群。最近的研究结果一致认为，脉压增大是心脑血管疾病的独立危险因素。
　　目前，降压治疗对收缩压控制相对较差，达到目标值较为困难。降压药物联合治疗能使 90％左右的舒张压控制在90毫米汞柱以下，但只有60％左右患者的收缩压控制在140毫米汞柱以下，即所谓“60／90现象”。传统的降压理念和降压药物治疗着眼于降低总外周血管阻力，当总外周阻力下降时，收缩压和舒张压往往同时下降，对缩小脉压几乎没有影响。
　　新的发现呼唤新的，理论，呼唤新的实验模型和新的治疗方案。
　　怎样使增大的脉压变小呢?目前认为，动脉弹性功能与脉压的关系，至关重要。改善动脉弹性，减轻或延迟压力波反射，选择性的降低收缩压并缩小脉压差，可以改善血压控制率，减少心、脑血管疾病的发生率与死亡率。改善动脉弹性功能的有效治疗药物与方案，正在摸索之中。
　　(1)硝酸酯类：如单硝酸异山梨醇等，是传统的抗心绞痛药物。这类药物可舒张大血管平滑肌，改善大动脉弹性，降低过高的收缩压，提升过低的舒张压，从而缩小脉压差。硝酸酯类发挥作用比较快，尤其适用于高血压合并心绞痛的患者。但长期疗效、耐药性以及与通常降压药联合使用等问题，仍在观察研究中。
　　(2)他汀类：降血脂治疗改善动脉弹性，经过多年研究取得了肯定结果。如辛伐他汀等，对高胆固醇血症有效，还有改善动脉弹性的作用。尤适用于高血压合并高血脂症的患者。但他汀类药物改善动脉弹性和缩小脉压的作用较慢，需要长期治疗才能显示疗效。有学者认为，对于高血压合并糖尿病的患者，即使血脂不高，也应服用他汀类药物。
　　(3)叶酸及维生素B₆：血浆同型半胱氨酸升高，对血管内皮细胞功能有较大损害，使大动脉结缔组织增生，弹性降低，引起收缩期高血压。长期补充叶酸和维生素₆，可以降低血浆同型半胱氨酸，从而改善动脉弹性功能，降低脉压。这类药物是通常的老年保健品，副作用很少，可长期服用。
　　(4)改善胰岛素敏感性：格列酮类如罗格列酮(文迪雅)、曲格列酮等胰岛素增敏剂，除降低血糖、治疗糖尿病外，还可以改善动脉弹性功能。对于高血压合并糖尿病及代谢综合征的患者，适当的联合用药可起到事半功倍的疗效。
　　(5)传统降压药：通常分为 6大类。如转换酶抑制剂(依那普利等)、钙拮抗剂(硝苯地平等)、利尿剂等等。这些药物在多年的临床实践中，取得了十分丰富的经验，目前仍然是治疗各种类型高血压病的常用降压药物，其疗效是应该肯定的。但对改善老年人的收缩期高血压效果不明显，患者脉压仍然过高。为了在这方面取得突破，仍需学者们殚精竭虑，攻克难关。