>>> 2005年第5期
美国医生如何尊重病人知情权
作者：优 果
前不久，在底特律市，一位从四川来美探亲的老人，姓方， 63岁，得了急症，几位华人约我先去给看看，他们都知道我是医生。大家在路上说，病人的儿子小方正在读博士，是个穷学生，看看没大病就不去医院，在美国可看不起病。
走进小方的公寓，见老方半依在沙发靠背上，面无血色、神情恐怖、说不出话来，只用手拍抓胸前，表明那里疼痛难忍。他老伴说，老方午饭后突然说心口疼得厉害，坐在沙发上不敢动弹，直冒冷汗，把吃的东西都呕出来了，是不是食物中毒啊?可我们吃的都是一样的，别人可没事。我查老方呼吸急促，脉搏无力且心跳极不规律，肯定是心脏出了问题。我想疼痛已经持续两个小时了，还不缓解，不能用单纯心绞痛解释了，恐怕是“心肌梗死”，应该立即去医院抢救!
“这下糟了!”方太太说，“我们没有买‘保险’，哪来看病钱?还是你们开个方，在药店买点药吃算了。”
“这病可不是随便吃点药所能解决的。”我告诉她，“病太重了，住院抢救可能都没有把握，在家是治不了的。”这时，老方看样子更重了，神志恍惚、呼吸短促……
不能再拖了，赶紧去医院，没钱也要看病!我们把病人抬到车上，直奔一家最近的医院。路上我想，“没钱也治病”那是中国的原则，在美国行得通吗?我可没经历过。可有人说：“只要是‘急诊’，他不敢不给看!”
嘿!真叫他说对了。医护人员一看病情严重，二话没说，直接就把病人接进了抢救室，办手续的服务人员，听说没有医疗保险，只说回去准备钱吧，连准备多少，什么时候拿来也没说，登记手续就办完了。
医生在里面抢救，我们在候诊室等待第一批费用交款单，如果数额太大，我们就打算去找院长签字，准许以后再回去筹钱 (国内就是这种程序)。可是没有人出来送交款单。两个小时过后，一位医生邀我们进了办公室，是交代病情，征求家属意见。
艰难而清楚的交代病情
这位30多岁的医生自我介绍叫海伦，他开门见山的说，病人得的是“急性冠脉综合征”。“能确诊了吗?”方太太问。
“不错，可以确定了。”医生接着介绍了他们的检查经过和诊治情况。
原来在前面的3个多小时里，他们在边检查、化验，边抢救、用药的同时，还给病人做了介入性治疗。海伦不仅让我们看了病人的胸部CT片、心电图、各项常规化验、血生化、血清酶学检测的结果，还回放了介入诊疗的录影带，尽管语言沟通有些障碍，但图片、影像和检验单帮助了他的解释。
心电图可以看出虽然已出现 O波，但ST仍抬高，T波轻度倒置，表明老方的心肌梗死还是早期阶段，正是救治的最佳时机。
“所以，我们给他做了急诊冠脉造影和冠状动脉内超声显像检查，为的是决定如何治疗。你们看……”他边放录影带边解释。
冠状动脉造影就是通过皮肤穿刺血管插入一根细小导管，在X线透视引导下，将导管送至冠状动脉开口处，然后注入造影剂，显示冠状动脉的形象和病变情况，是确诊冠心病的可靠方法，称之为“金标准”。
“你看，影像显示方的3支冠脉分支的1支已完全闭塞，另 2支也有50％局限性狭窄。为了弄清闭塞的原因和情况，我们在冠脉造影后，又给他做了冠脉内超声显像检查。”
冠状动脉内超声是近年来发展起来的新型的超声显像技术，它能弥补常规冠状动脉造影的不足，能更清晰显示血管腔的形态、血管壁及粥样硬化斑块形态学特征；可以精确测量血管腔径及截面积，比冠状动脉造影具有明显的优越性，被认为是诊断冠心病更新的“金标准”。做法是在冠状动脉造影后进行，将超声导管送至目标病变远端1厘米以上，然后再按一定速度(0．5厘米／秒)回撤，同时录像，供脱机分析。
“你们看，病人堵塞的这支冠脉是左冠状动脉，堵塞的前段是破碎的斑块和血栓，而栓塞的近端可以看到冠状血管壁上还有斑块破裂的残迹。就是说此处的斑块破裂，脱落下来的碎块，在冠状动脉远段狭窄部位形成了路障，它的后方便发生堆积性血栓，造成了‘此路不通’。它所供应的心肌得不到供血，发生了坏死。这种超声显像确实比一般造影更清晰明确多了，可谓一目了然。”
“那为什么他以前没有心绞痛的情况?”方太太还想弄个明白。
“这就是急性冠脉综合征的特点之一。”海伦说，“在斑块破裂前，他的3支冠状动脉虽然都狭窄50％左右，但供血不足尚不足以引发心绞痛；然而这次斑块突然破裂，导致1支冠状动脉完全堵塞，便造成严重后果。概括起来说，就是冠状动脉内形成粥样斑块，逐渐增大、变得松动、出现裂纹、突然破裂。斑块极易引起血栓形成的物质进入血流中，使得血小板粘附、活化、聚集，形成血栓，不同程度地堵塞冠状动脉，轻者表现为‘不稳定型心绞痛’，重者发生无Q波心肌梗死或有Q波心肌梗死。这一系列病理变化和临床病症统称为‘急性冠状动脉综合征’。”
“我先生的病还有救吗?你们给他怎么治的?”这才是方太太最关心的。
“方先生是属于较重的类型，幸亏来得不算太晚，我们不仅把堵塞的血管疏通了，还在那根血管内放入了一段支架，把狭窄的部分给撑起来了。”
“那么说，我先生的病能全好了?”方太大似乎抓到了希望。
“这就是我要向你们交代的另一个问题。方先生还没有完全脱离危险，仍在急症监护室继续治疗。比较好的结果是在两三天内度过危险期，然后就是康复治疗了。顺利的话。这个支架可维持几年不会有大问题，因为它是目前最好的一种药物涂层支架。不过也绝不是一劳永逸的，因为这种支架放置后，仍有 9％的血管再狭窄发生率；另外，其余两支冠状动脉的狭窄还会继续加重，也许会有斑块破裂引发类似的急症。所以今后病人一定要改变生活习惯，注意饮食营养，想尽一切办法阻止冠状动脉粥样硬化的继续加重。要定期到医院复查，发现类似这次的情况发生更应立即就医，争取时间抢救。”
方太太似乎明白了许多，没有再问。
我倒是对这次病情交代很有感触。第一是这家并不起眼的医院，能在3个多小时内，完成这么复杂的检查治疗，真可以说是高效率。这符合“贵在神速”的急救原则。第二是关于交代病情，按我自己的经验，像这样复杂的病情，是很难向病人家属交代清楚的。可这位美国年轻医生能在语言交流十分不便的情况下，利用图片、影像等资料，形象地把病情和诊治情况给家属交代得如此明白，可以说是服务到家了，也体现了尊重病家知情权的原则。我想这确是值得我们学习借鉴的。
最后方太大还是不放心地问了一个她担心的问题：“不知你们的治疗花了多少钱?我们可没买‘保险’呐!”
年轻大夫耸了耸肩，表示不太清楚。他估计大约需要几万美元吧， 因为一天监护室就是 5000美元。他看出了方老太大的惊讶和为难，还是给她吃了个定心丸：“你们没有保险也不必着急，有能力你们就把钱还上，实在无能为力，也不会影响病人的抢救和治疗、只不过病情平稳后，早一点回家休养就是了。”
后来，我们才知道，近年联邦政府有个规定，对于没有保险又交不上医疗费的急症病人，也要给予抢救治疗，联邦政府和地方有一定数量的救助拨款。但平诊病人享受不到这一待遇。有人风趣地说：“老美是只管抢救，不管康复啊!”