>>> 2005年第6期
肝癌，还那么可怕吗？（上）
作者：汤钊猷
随着医学科学的飞速发展，我们可以预期：对多数肝癌的预防将成为现实。通过对易感基因的检测，将有可能告诉你，哪些人群容易得肝癌：多数肝癌病人将可能在早期被发现，那时，医生将不仅可以告诉病人是否得了肝癌，还可以告诉开刀以后是否容易复发转移。有效治疗肝癌的办法，不仅有手术，还有各种各样的局部治疗；微创手术将可能代替一部分传统的手术；随着“脑死亡”的立法，转基因动物研究的深入，肝移植在肝癌治疗中的地位将上升；预防肝癌的复发转移将出现一些有效的办法，其中也包括基因治疗。总之，攻克肝癌是一个渐进的过程，肝癌仍将是一个需要认真对付的疾病。100年后，仍将可能有人死于肝癌，但对肝癌“闻而生畏”的时代将一去不复返了。
对于癌症，人们期望的主要是两条：一是最好不生癌，也就是预防；二是生了癌最好不转移，癌不转移就如同良性肿瘤，一般不会致命。而前面一条是最为根本的。本文主要从这两个方面加以阐述，当然，还有大家关心的治疗问题。
预防肝癌将成为现实
要预防，首先要有的放矢。肿瘤流行病学家毕生致力的就是找出癌的元凶。20世纪60年代，人们发现了后来被证实的肝癌两大病因因素——乙型肝炎病毒和黄曲霉毒素。现在大家知道，病毒性肝炎有甲、乙、丙、丁、戊、庚和输血传播的病毒(TTV)等多种，而其中与肝癌有关的主要是乙型和丙型两种。在我国，几乎所有的肝癌病人都有乙型或丙型肝炎感染的背景；有乙型或丙型肝炎感染的人群患肝癌的机会要比没有感染的人群高10倍以上。此外，霉变花生和玉米所富含的黄曲霉毒素是另一个重要因素。我国农村肝癌还与饮水污染有关，其中一种水藻毒素——微囊藻毒素是很强的促肝癌物。饮酒，在西方和我国北方也是因素之一。吸烟也有一定的关系，它和饮酒还有协同作用。非洲黑人食物中含铁过量者的肝癌危险性是没有铁过量者的4倍。以上所述都属于环境因素。另外，肝癌病人常是一家人几代都患肝癌，这可归咎为“遗传易感性”，属于内因。肝癌的形成就是各种环境因素和遗传易感性相互作用的结果。而在不同的地区，可能有不同病因的组合。例如，意大利肝癌的病因分析：大量饮酒占四成半，丙型肝炎占三成半，乙型肝炎占两成；而我国则以乙型肝炎为主要背景。
预期在21世纪，肝癌将有可能预防，肝癌的发病率在我国将明显下降。早在20世纪70年代，我国学者根据流行病学调查，就提出了“改水、防霉、防肝炎”的肝癌预防七字方针，即：农村饮水由宅沟水和塘水改为深井水和自来水；防止粮食霉变，尤其是花生和玉米的霉变；预防肝炎，尤其是乙型肝炎。这个方针至今仍有现实意义。因为有些肝癌多发地区，如江苏启东的一些地区，实行这个方针后，已经初步看到肝癌发病没有进一步上升的趋势，其中，饮水由塘水改为深井水后，效果最为明显。
更为重要的是，开展对新生儿接种乙型肝炎疫苗后，已初步看到肝癌发病有减少的趋势，当然，这一措施的最明显效果可能要等上几十年。因为，乙型肝炎疫苗接种降低肝癌发病主要是通过减少乙型肝炎的发病而达到的。我国对新生儿的乙型肝炎疫苗接种已成为一项国策，在城市，约90％以上新生儿获得乙肝疫苗的接种，在农村也达半数以上，而我国肝癌又以乙型肝炎为主。因此，如果下一代乙型肝炎明显减少，必将导致肝癌发病的减少。可惜的是，乙型肝炎疫苗只能预防乙型肝炎，而不能预防丙型肝炎，所以，用乙肝疫苗只能减少乙型肝炎相关的肝癌，而不能减少丙型肝炎相关的肝癌。
我们说，21世纪肝癌有可能预防，是因为应用干扰素治疗乙型和丙型肝炎后，这些人群发生肝癌的也明显减少了。文献中已有报道，同样是乙型肝炎引起的肝硬化，如果用干扰素治疗，10年后这些病人发生肝癌的只占7％；而没有用干扰素治疗的，发生肝癌的达30％。同样，用干扰素治疗丙型肝炎引起的肝硬化也有类似的结果，10年后经干扰素治疗的病人只有不到8％发生肝癌；而没有用干扰素治疗的，发生肝癌的超过 10％。干扰素治疗乙型或丙型肝炎之所以能减少肝癌发生，是因为干扰素可以通过控制乙型或丙型肝炎病毒，减少急性肝炎发展成慢性肝炎的几率，并减少或推迟肝硬化的发生，从而减少肝癌。现在，除干扰素外，还有其他药物可以治疗乙型肝炎，如：拉米夫定；也有可治疗丙型肝炎的，如：利巴韦林。不过，这些药物的治疗是否也能导致以后肝癌的减少，还要通过时间来验证。
最近，还发现一种治疗血吸虫的药物——奥替普拉，可在大鼠中抑制黄曲霉毒素B1所诱发的肝癌。另外，饮绿茶也可能减少黄曲霉毒素引起的肝癌。因此，用这类方法做“化学预防”也是有可能的。另外，如果注意戒烟和减少饮酒，肝癌发病还可能进一步减少。随着人类基因组计划的实施，总有一天可以根据基因的检测，划分出肝癌的“易感人群”，然后对这些人群进行监测并采取预防措施，也可能再进一步减少肝癌的发病。当然，上面的措施只能在一定程度上减少肝癌的发生，而如果能综合持久地应用，大幅度降低肝癌的发病，特别是乙型肝炎肝癌的发病，是完全可能的。
21世纪肝癌治疗的图景(1)
在上个世纪，肝癌的治疗曾经长期以手术切除独霸天下，因为只有切除才有可能获得根治。化疗和放疗尽管也与手术切除在20世纪50年代应用到肝癌的治疗中，但基本上没有长期生存者。到了20世纪80年代，由于早期发现和早期诊断技术的进步，加上对治疗生物学概念的更新，各种局部治疗应运而生。例如，20世纪70年代初，我们率先开展了肝癌的冷冻治疗，用－196℃的液氮将肿瘤“冻死”。后来，可以在大腿根部的股动脉内插入一根细管，在X线的引导下，插到相关的动脉，然后通过这根管子注入抗癌药和一种可以堵塞血管的“栓塞剂”，一方面切断供应肿瘤的血液，另一方面使肿瘤得到较高浓度的抗癌药，是一种将肿瘤“饿死”和“杀死”的方法。这种疗法称“经导管化疗栓塞”。又如：可以通过超声引导，直接将针经过皮肤插入肿瘤内，再注入可以使肿瘤发生凝固性“坏死”的无水乙醇，这种疗法称“经皮(瘤内)乙醇注射”。同样，由超声引导，在瘤内插人微波天线，可以进行微波固化治疗。新近，还可以用类似的方法进行射频治疗。此外，高功率聚焦超声是一种发展中的方法，都属于将肿瘤“热死”的方法。近年，由于电脑技术的进步，放射治疗也可以做到尽可能只“照死”肿瘤，而少损伤正常组织，这就是“三维适形放疗”，它可以根据肿瘤的大小改变照射面和照射剂量。同样，在最近的20年，生物治疗将被正式提升为居手术、放疗和化疗之后的第四大疗法。尽管目前还看不出生物治疗的明显作用，但是它在21世纪将具有战略意义。
尽管肝癌的治疗在21世纪将有很大的变化，但早期发现和早期治疗仍然重要。至今，还没有其他途径能获得像小肝癌切除所导致的大幅度提高生存率的效果。过去，小肝癌的发现主要靠筛查。因为不少学者发现，对乙型或丙型肝炎的病人每年2～3次检测血中的甲胎蛋白和超声现象，确实可检出早期肝癌。有的人认为，肝癌筛查可在较低耗费的条件下有效延长肝癌病人的生存期。但也有持不同意见者，并认为筛查的耗费太大。我们近年进行了一项严格设计的肝癌筛查试验，发现筛查组查出的小肝癌约占半数，能够手术切除的也约占半数，生存5年以上的也约占半数；而没有筛查的对照组，这三个项目都不超过一成。但是，有一点十分重要，就是查出以后，下诊断要早，特别是治疗要早，要有效、积极。如切除后复发，还应做再切除等。如果查出后不积极治疗，等于不查。
读者也许会问，近年人类基因组研究有了突破性进展，在21世纪，肝癌是不是可以不开刀呢?我看还不会，估计外科治疗仍然占重要地位。即使墓因治疗可以上临床，可能一时还不会取代外科治疗，因为大的肿瘤，由于种种因素，基因治疗很难到达每一个肿瘤细胞。但基因治疗却会使外科作用进一步提高，因为它有可能使手术切除后的复发转移得到控制，而使外科切除后的生存率得到明显提高。尽管肝癌已有预防的办法，也有早期发现的办法，但由于“社会经济因素”，难以做到人人都能获得预防和筛查，大的肝癌仍然会遇到。对于能够切除的大肝癌，手术切除仍然是基本的治疗方法，切除后再应用包括基因治疗在内的各种综合治疗。对于较小的肝癌，现代的外科治疗可能会部分地被局部治疗所取代，部分则可能被微创外科所取代。对于一时无法切除的肝癌，到那时，由于局部治疗的进步，通过各种局部治疗的综合应用，将有更多的肿瘤可得以明显缩小，直到可以进行手术切除。