>>> 2005年第8期

利尿药，长期应用要斟酌

作者：张泽宇

　　徐娴老师退休前血压就高，可是并无症状，是教师体检时发现的，她没有当回事，也未用药治疗，工作如常。退休后，精神情绪上变化较大，特别是老伴辞世后，心情郁闷，总觉得不舒心、不顺气，以至血压经常处于180／105毫米汞柱范围，居高不下，同时出现了许多症状：头晕、头痛、头涨、耳鸣眼花、失眠多梦、手脚麻木感等。虽然开始服用降压药，却并不认真，症状缓解后，时服时停。生活上亦无规律，为了排遣苦恼，后来迷上了牌桌。此间，血压常有反复，直到她下肢出现浮肿，原来的鞋子都穿不进了，这才引起注意。到医院一检查，医生告诉她，由于血压长期居高不下，左心室负荷过重，以至心室肥厚、扩大，肾功能也出现轻度障碍，必须采取综合治疗措施。因为体内水钠潴留，除给予降压药外，让她同时服用利尿药氢氯噻嗪(双氢克尿塞)。作为长期医嘱，就这样一用好几年，后来情况变得越来越糟，还出现了尿蛋白和血尿，检验结果表明尿素氮升高。由于利尿药长期应用对肾脏的直接毒性作用，造成肾血流量的减少，最后出现少尿。医学资料曾报道，大剂量应用渗透性利尿药可造成肾皮质瘀血、近曲小管上皮细胞肿胀，从而导致肾病。利尿药过去在人们的印象中，好像是比较安全的，故对其使用时，较少考虑须加防范的问题，对其认识不够。由于徐老师病情加重，不得不停用了利尿药，否则后果真是不堪设想。
　　利尿药是一类作用于肾脏、增加水和电解质的排出、使尿量增多的药物，能治疗由于心、肝、肾等疾病所引起的水肿及腹水，某些利尿药还具有降压作用，所以，在临床上应用很广泛。其关键是在掌握好用药的剂量和总量上，要做到恰到好处，避免盲目性。随着医药研究的不断深化，医学界发现长期地使用或大剂量应用利尿药，会引起许多问题，而且对人体产生的毒副作用不可忽视。此类典型病例，在国内外医学期刊上屡见报道，如引起急性过敏性、间质性肾炎。对于老年患者，由于肾血流量减少、缺钠、脱水而发生渗透性肾病，应该引起高度的警惕与足够的注意。从具体药物来看：
　　高效利尿药　呋塞米(呋喃苯胺酸)、依他尼酸(利尿酸)、布荚他尼(丁苯氧酸)等，皆为强效利尿剂，由于能抑制氯化钠的再吸收而发挥强大利尿作用。但是由于竞争性抑制了尿酸的排出，易引起高尿酸血症，诱发痛风，导致粒细胞减少、血小板减少和发生溶血性贫血。长期大剂量静脉给药，可引起耳鸣、听力下降，甚至耳聋。因利尿药能引起内耳淋巴液中电解质成分的改变，与耳蜗管内基底膜毛细胞受损也有关。依他尼酸的耳毒性最强，呋塞米次之，布荚他尼耳毒性较小。过度利尿可造成水和电解质紊乱，表现为低血容量、低血钾、低血钠、低血镁及低氯碱血症。
　　中效利尿药　噻嗪类是临床应用很普遍的一类常用利尿药，各药之间的利尿作用强度相差很大，甚至超过千倍。以环戊噻嗪作用最强，氯噻嗪最弱，医疗上常采用介于它们之间的、作用较为平缓的氢氯噻嗪。而氢氟噻嗪、苄氟噻嗪目前应用较少，此类利尿药应用不当则会造成人体电解质发生紊乱，常会出现低血钾、低血镁，既能增加尿钾的排出，又能增加尿镁的排出。过去认为缺钾是导致心律失常的主要因素，现代医学研究发现，缺镁才是主要原因，低血钾与低血镁会同时发生，如果不能及时纠正低血镁状态，即使补钾也难以纠正低血钾。此类药物还会造成潴留现象，导致发生高钙血症及高尿酸血症，诱发急性痛风。噻嗪类药物的排钾作用降低了对碳水化合物的耐受性，长期无节制的应用能使人体发生代谢变化而致高血糖，诱发糖尿病。即使口服常用剂量，也能引起血清甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白的升高，同时使高密度脂蛋白减少，故易导致动脉硬化，诱发或加重冠心病。种种问题提醒我们，长期应用利尿药时必须多加斟酌。
　　(编辑　祝　健)