>>> 2005年第11期
关节坏了怎么办，人工关节巧置换（下）
作者：戴尅戎
人工关节的寿命一般是20年至30年，这是经过体外模拟试验测试出来的。一旦人工关节植入病人体内，就会在人工关节和骨头之间形成一个新的界面，这个界面就要长期反复承担载荷与磨损，因而就成为人工关节最容易失败的部位。这种置换失败有时仅仅是关节出现松动，而人工关节假体并没有断裂。这与电线杆插在沙滩地里，一段时间后电线杆没有断，但却倒下了的道理是一样的。所以我们目前一般主张人工关节置换术适用于那些年龄比较大，如55岁以上的病人。因为他们的平均预期寿命可能还有二三十年，且关节活动也将越来越少，这样一来，一次人工关节置换术就有可能满足终身的需要。
然而，20多岁的年轻人如果关节坏了，怎么办呢？我们绝对不能要求病人等到55岁再换人工关节。解决这个矛盾实际上是对骨科大夫，对人工关节的设计师以及制造厂商的一个巨大挑战。通常说来，关节假体的质量提高了，接受手术的病人年龄就可以下降，就可以使得很多中年人甚至年轻人得到重建关节功能的机会。许多人都曾有过牙齿疼痛的经历，牙齿龋坏了，医生不一定马上给你拔牙，而是给你补一补，用几年；以后不行了，再给你安装金属“牙套”，又用几年；等到牙根都坏了，就拔牙，再安装义齿（假牙）。关节疾病其实也能这样进行处理，年轻的时候在损坏的关节表面包一层金属，或者塑料，使之从30岁用到40岁，甚至用到50岁，然后再做全关节置换，通过这些方法可以延长病人改善关节功能的时间。在目前，中年和青年病人还是不要轻易做人工关节置换，否则后患无穷，它有可能给病人带来很多的烦恼，甚至是一次又一次的返修手术。
五、人工关节置换术
人工关节置换术是一种择期手术。所谓择期手术，就是它不像阑尾炎那样需要急诊的手术。人工关节置换手术，如果准备不充分，就不要实施。如果病人还能够通过打针吃药暂时缓解病情，能保持较好的工作与生活质量，我们主张还是等一等，因为手术越晚，需要再次开刀的可能性就越小。
人工关节置换术还是一个比较大的手术。说它大不是因为它手术创面大、手术切口长，而是它确实把整个关节置换了。要置换这个关节，外科医生首先就要切掉这个关节，也就是说这个手术是没有退路的。因此，我们一般都非常重视，非常谨慎。术前，医生与病人以及病人家属之间要进行适当交流，告知其手术的利弊情况。没有任何一个医生能够确保手术百分之百成功，且手术过程中还可能发生严重的并发症。它包括：①麻醉意外，导致生命危险。②感染。现在很多医院的手术室都有层流系统，手术室内的空气全是经过过滤并持续交换的。就是在这种情况下，感染率还有1％左右。这部分感染的细菌并不一定来自于空气，也可来自病人自身的感染灶，如牙龈感染、足癣感染等。一旦发生深度感染，往往必须把人工关节取出，感染才能够控制。③下肢静脉栓塞。发生后可影响下肢血液循环，而且一旦栓子脱落，就可以游走到肺，造成更严重的后果，甚至死亡。④关节松动、磨损，甚至脱位、折断等。
现在，全世界每年大概有100多万人实施人工关节置换术，手术成功率为95％，但作为医生，我们总是劝病人如果能不手术就不要手术，因为毕竟还有5％的失败风险。只有当病人的生活因为关节疾病受到了严重的干扰，如病人自己不能洗脚，不能穿鞋，不能自如地上下楼，不能外出散步，觉得活得很痛苦，生活质量严重下降，或者病人的病情进展快且难以控制，再不手术将可能失去机会时，我们才会考虑给病人行人工关节置换术。
人工关节置换术是一个需要医生、病人、家属共同完成的任务。术前，病人应积极了解手术过程，并主动配合治疗，调整好自己的心理状态。医生则要给病人做比较全面的全身检查，了解病人是否伴有其他疾病，特别是一些重要脏器的疾病，如心脏病、糖尿病、脑血管疾病等。同时，还要积极预防感染。那么，什么原因会导致病人发生感染呢？有一种说法是运气不好，手术时正好空气里有细菌，其实，很多感染的细菌并不是来自空气，而是来自病人体内。比方说，病人有脚癣，细菌就能沿着病变区皮肤破损口侵犯到体内，然后沿着血管“旅行”，当细菌行进到手术部位时，由于该部位抵抗力差，细菌就会在此大量繁殖而导致感染。因此，术前医生给病人检查身体时要仔细查看病人的口腔，看看有无牙周炎、齿槽脓肿等口腔内感染，再观察病人身上的皮肤是否破溃，这些都可能成为细菌进入血液循环的一个人口。术前准备还有一个重要环节就是医生要让病人和家属充分了解人工关节是如何安装和工作的，要让他们知道人工关节的稳定和活动功能都要依靠周围肌肉的配合，而肌力与肌肉活动的协调性，要通过功能锻炼来增强。功能锻炼理应在术前开始，病人在术前就应学会怎么锻炼肌肉力量和活动关节，以及怎样下床、怎样用拐杖。手术后因为伤口疼痛，再学习就困难了。
手术后还有许多注意事项，且在不同的阶段有不同的要求。首先，手术结束、病人没有完全苏醒的时候，由于麻醉的作用，此时病人的肌肉松弛，搬动时要特别小心，以防关节脱位。手术6～8周后，关节周围的软组织愈合坚固时，再做各种活动就比较安全了。其次，术后应告知病人及其家属适时并适当活动。施行手术的目的是恢复关节功能，若功能锻炼太晚，关节粘连，功能恢复也就会大打折扣。因此，术后第二天，病人就应在医生的指导下开始功能锻炼。还有，要重视手术后的康复。很多病人认为自己做过手术了，医疗费也花很多了，不愿意再花钱和时间接受术后康复指导训练，而没有指导的康复训练不是不足就是过度，很难做到恰如其分，这也要引起患者的重视。最后，术后的定期复查也很重要。
人工关节置换术是一个非常复杂的手术，病人承受了很多痛苦，医生也是尽心尽力，但手术到底能够带给病人哪些变化呢?我的一个病人的亲身感受也许能说明问题。
这个病人先天性两侧的髋关节脱位，生下来时没有及时发现，失去了复位的时机，她也就一直带着脱位的关节生活。她48岁那年，关节开始明显疼痛，50岁时，她不但失去了工作能力，而且生活自理的能力也很差。到我院求医后，我们专门为她设计定制了人工关节，把她两侧的髋关节都替换掉了。手术后，她通过下地行走锻炼，并逐渐离开轮椅、离开拐杖，大约半年后她上班了，在上班前的一个月，她去了深圳、宁波、西安，最后到了北京，还登上了长城。她说：“我真的没有想到，在我50岁以后，又一次享受到了人生的乐趣。”从这位病人身上，我们可以看到，一个成功的人工关节置换手术，确实可以改变人生。