>>> 2005年第11期
乙肝复发不可怕
作者：王振坤
“这个药真神，我服用了2个月，病情就明显好转！”沈女士赞叹道。她坚持服用了1年多的时间，ALT正常了，“大三阳”也变成了“小三阳”，HBV-DNA转阴了。此时，她面色红润，身体恢复如初，从此，也就停用了拉米夫定。
谁知，在停药后5个月，沈女士又唉声叹气地来找我了：“医生，我咋又犯病了？”她把一大堆化验单递给我。这些化验单上的所有检查项目几乎都有问题，ALT明显上升，达到700单位（正常为0～40单位），又回到了“大三阳”，HBV-DNA由阴转阳，这一切都提示沈女士的乙肝病复发了。
慢性乙肝复发很常见
对慢性乙肝的治疗，一定要实话实说，那就是：乙肝的复发是常见现象。现有的抗HBV药物（干扰素、拉米夫定、阿得福韦等）都是抑制HBV的复制，不能彻底清除HBV。当人体感染了HBV后，它们便会入侵肝细胞，并进一步钻进肝细胞中的细胞核内，在那儿形成超螺旋结构的DNA，它会稳定地保存在肝细胞核内。现有的药物很难进入肝细胞核内。应用抗HBV药物抑制了HBV的复制，使血液中和肝细胞中的HBV大量减少，病情得到控制，但在停药后，HBV就会再度复制起来，并向肝细胞外或血液内大量释放，所以又会闹事，这就是复发的根本原因。
据国外报告，乙肝病人停药后在1年内的复发率达到37.5％～70％，国内报告没有这么高，如病人发生了HBeA旷抗-HBe血清学转换（即HBeAg转阴，抗-HBe转阳），则1年内的总复发率为38％，2年内总复发率为49％，如未能发生血清学转换，1年内累计复发率可达50％以上。
乙肝复发的特点
乙肝的复发大体上有如下几个特点：
（）)慢性乙肝一般在停药后1年内复发，大多数在停药后6个月内复发（平均4个月），如停药1年仍无复发，则少有复发。因此，停药后必须密切观察，病人每个月要复查肝脏功能，每3个月复查HBV标志物情况。
（2）复发的表现是原有的症状又出现了，如乏力、食欲下降、恶心、尿黄等，甚至出现黄疽，但复发后的症状一般要比患病初轻一些，有的人还可能没察觉到，或仅有轻微不适。
（3）复发后最明显的特征是ALT的升高，半数以上病人的ALT升高幅度超过患病之初的水平，可达到700～800单位。
（4）复发后，病人的HBV可从原来的非复制状态转变为复制状态，HBV-DNA呈阳性，HBeAg由阴性变为阳性，但总的看来，HBV-DNA水平和HBeAg滴度均低于用药前水平。
（5）如果曾用拉米夫定治疗，在停药后仍可见到个别病人发生HBV变异。
（6）乙肝复发后不会发生或很少发生重型肝炎，复发后的ALT虽然明显升高，但病情不会特别严重。
乙肝复发怎么办
乙肝复发并不可怕，一旦复发，最好的对策是及时用药再治疗，不得犹豫。疗程不得少于1年。还可选用长效干扰素，每周注射1次，最好应用48周。
此外，应当注意以下的几个问题：
（1）必须接受“乙肝易复发”的现实。乙肝的治疗不是一劳永逸的，治好了停药后复发是常见现象，目前的治疗水平就是这样。有人自称“一针就解决问题”、“永不复发”、“彻底根除乙肝病毒”等，这都是假的，骗人的。目前，全世界还没有一个国家达到这个水平。从患上乙肝病那一天开始，就要接受“复发”这一现实，接受了，你就不会感到突然和奇怪，也不会感到前一段的治疗是“白花钱”，有的病人经过1～2次复发，终于平静下来，使自己过渡到“非活动性HBV携带状态”。
（2）不要灰心，不要悲观。你接受“复发”这一现实，还要接受“再治疗”的忠告，必须了解，“复发不可怕，再治仍有效”。复发后千万不可怨天怨地，不要哀叹自己倒霉，不可失去信心，不能悲观失望，必须及时接受再治疗，别无选择。调节好心态，投入第二轮战斗，胜利就在前头。
（3）乙肝治疗在停药后并非大功告成。达到停药指标，只是和乙肝战斗取得的第一个回合的胜利，今后的路还很长，还要密切监视自己的病情，因为HBV的“残渣余孽”并没有除掉，可能还要兴风作浪，必须提高警惕，按医嘱及时到医院去检查，这样做的目的就是为了早日发现乙肝的复发。
怎样预防和减少乙肝复发
从理论上讲，乙肝停药后的复发是必然的，很难预防，但从临床上看，毕竟还有一部分病人没有复发，康复得比较顺利。医生们对这些未复发的乙肝病例进行反复研究，从而找出了一些预防或减少复发的办法来。
（1）慢性乙肝必须应用抗HBV药物，如只应用“保肝”、“护肝”药，虽然可能一时缓解症状，转氨酶（AET）也可能降为正常，但在停药后就会立即反跳，这不只是复发问题，而是这些药掩盖了疾病本质，实际病情仍在进展。
（2）抗病毒药物的应用一定要规范，在专科医生的指导下应用，不可半途而废，不可随便停药，坚持“长期用药”的原则。不能“见好就收”。
（3）通过抗病毒治疗，病人一定要达到HBeAg／抗-HBe血清学转换，“转换”后虽然也有复发，但明显少于没发生“转换”的病人。
（4）联合用药可能减少HBV变异和推迟复发，拉米夫定联合干扰素、拉米夫定联合胸腺肽、拉米夫定联合乙肝疫苗等，都可试用。
（5）国外推荐抗HBV药物的“序贯疗法”，可增加HBeAg／抗-HBe的血清学转换，进而推迟或减少复发。“序贯疗法”是先用拉米夫定20周，而后联用干扰素4周，再停用拉米夫定，单用干扰素24周，共用48周。近年，有人认为应用长效干扰素的疗效优于拉米夫定。“序贯疗法”及联合用药问题，医学专家正在深入研究和观察中，应当说是很有前途的，复发病例都可以得到控制。