>>> 2005年第12期
股骨头缺血性坏死的诊治现状及进展
作者：成 欣 傅 轩
记者：刘教授，请问股骨头缺血性坏死的常见病因有哪些?
刘瑶教授：股骨头缺血性坏死的确切病因不详，可能与下列因素有关：最常见的是创伤，其次为激素、酒精、脂肪代谢紊乱与结缔组织疾病等，其他较少见的有慢性肝病、减压病、镰状细胞贫血、各种血红蛋白病及凝血疾患、胰腺炎、痛风、烧伤、放射病、动脉硬化和其他血管堵塞性疾患、髋关节整复等。
记者：是不是上述病因导致股骨头缺血性坏死的病理变化都相类似?
刘瑶教授：是的。上述各种病因都是破坏了股骨头的血液循环，造成了股骨头缺血、坏死，所以病理改变也相类似。
股骨头坏死的早期病理改变不明显。红骨髓的改变是缺血的最早且最敏感的指征，损伤后4天细胞死亡，细胞核消失，呈嗜酸性。在血液循环被破坏2周后，可出现骨小梁坏死。
而在发展期，可观察到髋关节滑膜肥厚、水肿、充血，关节内常有不等量关节液。股骨头软骨常较完整，但随着病变程度的加重，可出现软骨表面有压痕，关节软骨下沉，触之有乒乓球样浮动感，甚至有软骨破裂、撕脱，使骨质外露，表明股骨头已塌陷；更严重者，股骨头变形。沿冠状面将股骨头切开，观察其断面，可见到股骨头坏死部分分界清楚，各层呈不同颜色，软骨呈白色，其深面常附有一层骨质。这层骨质的深面常有一裂隙。再深面为折色坚实的骨质，周围有一层粉红色的组织将其包绕，股骨颈骨质呈黄色。
记者：股骨头缺血性坏死的临床表现有哪些，能不能早期发现?
刘瑶教授：股骨头缺血性坏死早期可以没有临床症状，仅在拍摄X线片时可被发现，而最先出现的症状为髋关节或膝关节疼痛。在髋部又以骨收肌痛出现较早。疼痛可呈持续性或间歇性，如果双侧股骨头缺血性坏死可呈交替性疼痛。疼痛性质在早期多不严重，但逐渐加剧，也可在受到轻微外伤后骤然疼痛。经过保守治疗，症状可以暂时缓解，但过一段时间疼痛会再度发作。早期髋关节活动可无明显受限，随疾病发展，髋关节活动受限，其中以内旋及外展活动受限最为明显，出现跛行、行走困难，甚至扶拐行走。
由于原发疾患距临床出现症状的时间相隔较长，故患者在出现髋关节或膝关节疼痛时，应予以重视，及时到医院就诊。
记者：股骨头缺血性坏死需要哪些辅助检查来协助诊断?
刘瑶教授：一般来说，对于股骨头缺血性坏死的诊断仍以普通的X线片作为主要的手段，有时甚至不需要其他的影像学手段即可做出明确的诊断。X线的早期征象有：髋关节间隙轻度增宽，股骨头轻度外移，关节囊软组织轻度肿大。
计算机断层扫描(CT)在股骨头缺血性坏死诊断方面的应用可达到两个目的，即早期发现微小的病灶和鉴别是否有骨塌陷存在及其延伸的范围，从而为手术或治疗方案的选择提供信息。
近年来，应用磁共振(MRI)诊断早期的股骨头缺血性坏死已经受到了人们的重视。实践证明，MRI是一种有效的非创伤性的早期诊断方法。MRI最早可以出现有确定性意义的骨坏死的信号是在脂肪细胞死亡之后(12～48小时)。信号强度的改变是骨坏死的早期并且敏感的征象，在一些病例中，当核素扫描结果尚未发现异常时，磁共振已出现阳性结果。
对于X线片表现正常或仅有轻度骨质疏松，临床无症状或有轻度疼痛、髋关节活动受限者，骨血液动力学检查可以帮助确诊有无早期股骨头缺血性坏死，其准确率达99％。
动脉造影也是早期诊断股骨头缺血性坏死的方法之一。股骨上端的动脉走行位置及分布均较规则，行径较直，可有曲度自然的弧形弯曲，连续性好。动脉造影中所发现的动脉异常改变，可为早期诊断股骨头缺血性坏死提供依据。
放射性核素扫描是一种安全、简便、灵敏度高、无痛苦、无创伤的检查方法，病人易于接受，对股骨头缺血性坏死的早期诊断具有很大价值。特别是对X线检查尚无异常所见，而临床又高度怀疑有骨坏死可能者作用更大。与X线摄片相比，常可提前3～6个月预报股骨头缺血性坏死，其准确率可达91％～95％。
记者：股骨头缺血性坏死该怎么治疗?是不是都需要手术治疗呢？
刘瑶教授：股骨头缺血性坏死的治疗方法很多，但是目前面临的困难是对该病如何正确分期和选择合适的治疗措施。首先应明确诊断、分期、病因等因素，同时也要考虑病人的年龄、身体状况、单髋
(1)非手术治疗。适用于青少年患者，因其有较好的潜在的自身修复能力，随着青少年的生长发育，股骨头常可得到改建，获得满意结果。对成年人ⅠⅡ期病变人，范围较小者也可采用非手术疗法。一般病变越小，越易修复。
对于单侧病变，患侧应严格避免持重，患者可扶拐、带坐骨支架、用助行器行走；如双髋同时受累，应卧床或坐轮椅；如髋部疼痛严重，可卧床同时行下肢牵引，常可缓解症状。治疗中应定期拍摄X线片检查，至病变完全愈合后才能持重。
(2)手术治疗。目前，临床上常用的手术治疗有如下几种：①股骨头钻孔及植骨术。股骨头缺血性坏死的早期，股骨头的外形完整，且无“半月征”时可做股骨头钻孔及植骨术，如果手术适应证选择合适，可以帮助股骨头重建血运。②多条血管束及骨松质植入术。通过这一手术措施可达到3个目的：重建或增加股骨头血供；降低骨内压；改善静脉回流，从而实现其疗效。③经粗隆旋转截骨术。这一手术对于股骨头缺血性坏死可以起到减轻疼痛、增加关节间隙、防止进一步塌陷及脱位等作用，但其只适用于不太严重的病例。④髋关节融合术。选用髋关节融合术治疗股骨头缺血性坏死应非常慎重。对于双侧髋关节病变者，至少要保留一侧髋关节的活动。如融合手术成功，则可解除髋关节疼痛，髋关节较稳定，适于长时间站立或经常走动的工作。 ⑤人工关节置换术。一是人工股骨头置换术。适用于病期较短股骨头已有塌陷，但髋臼尚未发生继发性骨关节炎者。术后效果满意者多，但真正届“优”者少。二是全髋关节置换术。多数Ⅲ、Ⅳ期患者由于髋关节疼痛严重，活动明显受限，股骨头严重塌陷、脱位，继发髋关节骨关节炎，不适宜做截骨术者，可采用全髋关节置换术。由于全髋关节置换后髋关节疼痛立即消失，髋关节可获得90左右屈曲30°左右外展，因而近期疗效满意。同时也适于治疗双髋关节均有病变者。然而，全髋关节置换术后有许多重要合并症，长期疗效尚待进一步观察。三是髋关节表面置换术。近年来，股骨头缺血性坏死治疗新技术为髋关节表面置换术，这为中青年患者带来福音。由于全髋关节置换术后有许多长期并发症，对于年轻患者，作为一种保护性过渡治疗，国外有一些知名专家开展了髋关节表符合髋关节生理状态等优点。国内，南通大学附属医院骨科已运用髋关节表面置换术治疗了一批中青年患者，取得了良好疗效，是股骨头缺血性坏死患者；尤其是中青年患者的最佳选择。
专家门诊时间：星期五上午。
专科名称：股骨头坏死及髋、膝关节炎。
咨询电话：(0513)58ZZ027
(编辑 李 军)