>>> 2006年第3期
为前列腺增生“减肥”，强调“规范化”
作者：卫中庆
不少老年男性都有这样的感受，每天上厕所的次数特多，尤其是夜间，起夜3～4次，来回一折腾，觉也别想睡好，同时排尿费力，甚至出现尿潴留。这不但影响老年人的生活质量，还会给他们带来精神上的压力。有调查资料显示：79．9％的老年男性出门前不敢多喝水，34．7％的老人睡觉前不敢多喝水，21．6％的老人坐车时间不能太长，27．6％的老人晚上睡不好觉，32．4％的老人不敢去没厕所的地方。这都是老年人的常见病“前列腺肥大”，医学上又称为“前列腺增生”引起的。
一、为什么中老年人易患前列腺肥大
随着人们平均寿命的延长和生活方式的改变，前列腺增生的发病率在逐年增高。据统计，50～60岁的男性中，有50％罹患病理性前列腺增生，而80岁男性中可高达90％，因此，有20％的老年男性不得不需要接受药物或手术治疗。
在男子膀胱的下部，长有一像板栗的器官——前列腺，尿道从它的中间穿过，它的主要生理作用是具备部分括约肌功能，可控制排尿及射精的方向及力量，亦分泌前列腺液。随着年龄的增加，前列腺就会“莫名其妙”地增大起来，小则像鸡蛋，大则像鸭蛋或鹅蛋，这样便会压迫中间的尿道，使尿道变长、弯曲，管腔变窄，尿道内口梗阻，引起排尿次数增加和排尿困难。严重时还会出现血尿。一般说来，前列腺肥大是一种无法阻止的老年男性特有的疾病，是男性老人的“专利”。研究表明，这是因为男性年老后雄性激素类固醇分泌改变而使前列腺腺体无序地肥大所致。医学科学家从太监(青春期前摘除睾丸者)不再发生前列腺增生中得到启示，又从摘除睾丸可使前列腺萎缩获得证据，说明睾丸激素对前列腺增生的发病起着作用。迄今，前列腺增生的病因有多种学说，包括：雄性激素学说、细胞凋亡学说、生长因子学说等。
二、前列腺增生对老年人有哪些危害
前列腺增生是一个逐渐加重的过程，常有数年的病史。随着腺体的增生，会往内压迫近端尿道，导致小便越来越困难，就如同水龙头般愈关愈紧。男性一般从40岁以后，前列腺开始增生，50岁以后可产生尿道梗阻的一系列表现。早期常见症状是尿频，尤以夜尿增多为主，严重时可达每夜数十次，影响睡眠。但每次排尿量减少，排尿要等待，排尿不畅、费力，射程变短，排尿分叉，到后期尿流不成线而呈点滴状，严重者出现尿潴留，甚至“尿失禁”(这种尿失禁是由于膀胱过度充盈，又无法排出导致膀胱内压力过高，而尿液溢出，故被称为假性尿失禁或充盈性尿失禁)。有些病人因前列腺粘膜表面血管充血，引发破裂出血，这时，血尿往往较严重。长期尿梗阻，易继发尿路感染以及产生膀胱结石，甚至发生上尿路返流性肾积水，影响肾功能。这些都给老年患者带来很大痛苦，加之部分老年人多有心脑血管病变，在冬季反复的起夜中，可引起心梗、脑卒中的发生。这些病人平时不敢出远门，不能饮酒，特别是多次发生急性尿潴留的病人，更是苦不堪言。
诚然，前列腺增生，不像恶性肿瘤那样会很快危及老年人的生命，但困扰其起居，使生活质量大打折扣。
三、为前列腺增生“减肥”，强调“规范化”
对于一个前列腺增生患者采用何种方式治疗，是泌尿外科医生综合各方面因素后应慎重决定的问题。每个病人的病程长短、症状轻重有很大的差别，并发症的情况也不相同，因此，治疗应该强调个体化，但更应遵循“循环医学”的规范。本人从事前列腺增生的诊治工作近20年，经历了许多的治疗前列腺增生的方法，如大浪淘沙，有些方法，如前列腺电切术(TURP)已被实践证实为“金标准”，有些方法，如睾丸切除、雌激素药物已被临床实践所淘汰，甚至，有的方法被证实是错误的。
现就“循环医学”的观点，介绍前列腺增生规范化的治疗方法：
(1)观察性等待：已产生前列腺增生的情况，但症状轻微，肛诊或B超仅提示有前列腺增生，还没有对正常生活造成困扰，这时，医生将会为患者制定一个观察计划，暂不宜给予药物或其他治疗。
(2)药物治疗：已出现排尿困难、尿频，但对生活尚未构成严重影响；或体质虚弱或身患其他严重疾病而无法耐受手术者，可采用药物治疗。目前，治疗前列腺的药物有几十种，受媒体、广告的影响，给前列腺增生患者带来不少困惑，不知应采用哪种药物。实际上，目前主要有三大类药物：①α受体阻滞剂，如：高特灵、哈乐、可多华等，使前列腺部尿道松弛，排尿通畅，减轻病人的尿频、尿急症状，但前列腺体积不会缩小，有造成体位性低血压的可能；②α还原酶抑制剂，以保列治为代表，大致服用半年，可使前列腺体积缩小，排尿变畅；③植物花粉类药物，如：舍尼通、前列康等。这三类药物应合理使用。
(3)微创介入治疗：是介于药物及创伤较大的手术之间的一种可选方法，包括：前列腺冷冻、射频、微波热疗，前列腺气囊扩张术，支架管放置术等，对部分无法耐受手术的病人，可恢复排尿，但其远期疗效不容乐观，影响了此类方法的广泛开展。
(4)腔内手术及开放手术：一些病人经上述方法，仍无法控制前列腺的继续增大，症状日益加重，此时便惟有手术治疗而别无选择。
前列腺增生症手术治疗的目的是解除尿路梗阻，恢复正常排尿功能。由于梗阻所致的膀胱功能异常有多种不同表现。因此，在确定手术前，需进行全面检查，包括尿动力学检查，对病情做认真分析，了解腺体增生梗阻程度与临床表现的关系，并预测术后症状可否改善，以避免不恰当的病例施行不必要的手术。
手术治疗方法层出不穷，传统的有，开放式前列腺手术，顾名思义，就是要切开皮肤各层，打开膀胱，手术时间大约需2小时。这一手术，存在切口大，痛苦多，损伤重，出血多，术后卧床时间较长等缺点。加之老年人基础代谢下降，心肺储备功能不足，常合并心、肺、脑血管疾病，手术耐受性差，因而，传统的开放性手术的风险性较高。
目前，已经广泛被微创的“经尿道前列腺切除术(TURP)”所取代。经尿道前列腺切除术，包括经尿道前列腺电切、经尿道前列腺激光、消融和汽化等。其基本原理是以高能量直接作用于前列腺，以高温切除或高温熔化。经尿道前列腺电切术被国际上公认为治疗前列腺增生的“金标准”，目前在经尿道前列腺电切术的基础上，又出现钬激光、等离子体等方法。训练有素的手术医生利用腔镜经过尿道到达前列腺部位，经视频在电视观察下操纵，利用高频电刀切除前列腺组织，手术医生自始至终对手术有清晰的把握，有充分的时间对较大的腺体进行彻底的切除，可达到较为完美的效果，且这种手术整个过程中没有开放性切口，切除比较彻底，出血少，因而，手术适应范围扩大了，使许多前列腺增生患者都可以通过手术来减轻病痛，为年老体弱、不能耐受手术的前列腺患者带来了福音。自上世纪90年代以来，我院已用此种手术方式，为4000余例前列腺增生病人成功地进行了治疗，有许多年龄超过90岁，有严重心血管并发症的病人，经手术已治愈。目前，手术一般约1小时内完成，术后3～4天可出院。总之，经尿道前列腺切除术是目前治疗前列腺增生最理想的手术方法。
最后，我要忠告前列腺增生患者：①正确认识前列腺增生症，它是老年男性的常见病，不必背上思想包袱。②平时应注意养成不憋尿、睡觉前少饮水的习惯。③如果出现尿频、尿急等症状，应及时到医院就诊，了解前列腺增生情况，在医生指导下适当服用药物。④如果出现严重排尿梗阻现象，应考虑手术切除，以免错过最佳手术时期。通过上述微创手术，老年朋友们完全可以实现轻轻松松排尿，享受健康生活的目标。
(编辑 祝 健)