>>> 2006年第11期
咯血起因细细辨，诊断治疗是关键
作者：张传生
咯血是胸科常见急诊，其病因较为复杂，一般常见于以下疾病：①支气管疾病。常见的有支气管扩张症、支气管内膜结核、慢性支气管炎、支气管腺瘤等。②肺部炎性病变。80％以上的肺结核患者可有咯血，尤其是结核空洞的患者发生大咯血的几率更高，而其他肺部炎症患者咯血量较少，多为痰中带血。③肺部癌肿。50％以上的肺癌病人可发生痰中带血，少数病人可发生大咯血。④肺部寄生虫病。最常见的有肺吸虫病、肺阿米巴病、肺包虫囊肿等。⑤肺动静脉瘘。此病为先天性发育畸形，一旦发生出血量都较大，甚至是致死性大咯血。⑥心血管系统疾病。风湿性心脏病二尖瓣狭窄、左心衰引起的肺水肿、肺梗塞等均可引起咯血。⑦其他。如血液系统疾病的血友病、白血病、血小板减少性紫瘢、肺部胶原性疾病、肾炎肺出血综合征等也可引起咯血。
临床常把咯血分为痰中带血、轻度咯血(咯血量少于100毫升)、中度咯血(咯血量100-300毫升)、大咯血(咯血量500毫升以上)。引起咯血的疾病不同，其咯血时的症状也不一样。
肺结核。多见于青壮年，这些病人大多可明确告诉医生，他们有肺结核病史或有结核中毒症状，如发热(一般多为午后低热，体温38度左右)、乏力、盗汗等。咯血时出血量与病灶大小和病情严重程度一般不成比例，就是说肺部的病灶虽小也可发生大出血，而成片状的大病灶不一定就发生大出血，此主要与病变损害血管的程度有关。出血时肺部可听到湿性哕音，痰液检查可发现结核菌阳性，胸部X线、CT检查可发现肺部结核病变。肺结核的咯血可痰中带血，可为少量咯血，合并空洞的病人咯血量可达千余毫升不等。
支气管内膜结核。患者多有肺结核病史，常有较长时间的刺激性咳嗽，服用一般止咳药物难以控制，如发生咯血可为痰中带血或少量咯血，痰涂片或细菌培养可发现结核菌，纤维支气管镜检查可见支气管粘膜结核病变。
支气管扩张症。这类患者大多从青少年开始就有慢性咳嗽咳痰病史，或明确患过百日咳等疾病。晨起或卧床后痰量较多，痰液放置稍久可见分层(一般分为3层，上层为清水样，中层为絮状，下层为沉淀物)。也有的病人只是咳嗽，而痰液量并不多，医生们称之为干性支气管扩张症。除此以外，医生在为病人检查时可发现手指、脚趾如同鼓槌(杵状指)，肺部可听见湿性哕音。这一类病人的咯血量可大可小，有的仅痰中带血，有的则为大咯血。
肺癌。肺癌患者咯血时多伴有咳嗽、胸痛，多为少量痰中带血，一般晨起明显；癌肿若靠近大血管，或晚期病人可出现致命性大咯血。胸部X线或CT检查时可发现肺部明确的病灶，纤维支气管镜检查可明确病理学诊断。
肺脓肿。肺脓肿患者咯血时，多伴有高热，咳大量的脓痰且有臭味。若病程较长，可出现贫血、消瘦等症状。胸部X线片或CT检查可见肺部片絮状阴影，有的可发现有空洞，血液检查多有白细胞增多，痰液涂片或做细菌培养可发现致病菌。
肺部寄生虫感染。常见肺寄生虫有肺包虫、肺阿米巴、肺吸虫等，一般多发病于有生食鱼、肉史的渔民、牧民等，这些寄生虫病可引起肺组织破坏，出现咳嗽、咳痰、胸痛等症状。咯血主要以血痰形式，病人可咯出果酱样痰，如阿米巴病；也有为紫色、棕色、铁锈色痰等。痰中可找到虫卵而确诊，胸部X线检查可发现病变部位。
其他一些疾病，如心血管疾病、血液系统疾病等亦可引起咯血，但不多见。
一旦出现咯血，不论何种疾病引起的，也不管是痰中带血还是晨起后咯一两口血，都应该引起重视，及时到医院呼吸科、胸外科或急诊科就诊，必要时可行纤维支气管镜检查，以明确诊断，及时治疗。家人在发现病人有咯血时来不及送医院或急救车还未到达时，要让其卧床休息，不要惊慌失措。如发现病人在咯血过程中突然呼吸中止，或出现憋气，呼吸急促，瞪眼张口，即是血块堵塞大气道的征象，可将病人倒置或置头低脚高位，轻轻叩背，及时清除口中血块，有假牙的应及时取出以防误吸。发生大咯血时，不要过多搬动病人，尽量保持侧卧位或俯卧位，头偏向一侧，有条件者可行气管插管吸引。止血药的应用，少量咯血者，可口服云南白药等，急性大量咯血者，可给予立止血、脑垂体后叶素等以控制出血。反复咯血者，内科治疗无效者，尤其是反复大咯血而出血部位不明者，只要身体条件许可，应考虑外科手术治疗。对肺部肿瘤引起的咯血应及时检查，明确诊断，及时进行外科手术和抗肿瘤治疗。
(编辑 李 军)