>>> 2007年第9期
命悬一线识“心梗”
作者：杨 烨
编者
戴瑞鸿教授1955年毕业于上海第二医学院，长期以来，他致力于心血管病。尤其是冠心病及心肌梗死的医疗、教学及科研工作，是“麝香保心丸”的主要研发人。戴教授现任中国中西医结合学会心血管专业委员会主任委员、国家中药制药工程技术研究中心生化与临床研究室主任、复旦大学附属华山医院心内科终身教授。享受国务院颁发的政府特殊津贴。1992年，戴瑞鸿教授当选为美国心脏学院院士。日前，记者就心肌梗死(以下简称心梗)的若干问题专门采访了戴教授——
记者：心梗发病突然，对健康危害极大。请问戴教授，心梗是如何发生的?
戴教授：心梗是冠心病的一种急剧而严重的临床表现。患者冠状动脉某处由于粥样硬化过重，血液流动速度过缓，加上血液粘度增大，形成了血块，这就是我们平常所说的血栓。当血栓将这条冠状动脉完全堵塞时，那么，由这条冠状动脉供血的一片心肌就会突然发生血流中断，造成心肌急剧缺血，患者便出现持续而剧烈的胸骨后疼痛。这块心肌若长达1小时以上失去血液供给，那么，就会发生心肌坏死而丧失生机。患者除有心绞痛症状之外，还会发生血清中心肌的一些酶活力增高、血沉加快以及心电图的特征性改变。出现这些征象时，便说明患者发生了急性心梗。随着冠状动脉造影技术的应用，临床工作者发现，心梗除由血栓造成外，也可由一时的冠状动脉痉挛引起。其证据是，在相当一部分心梗患者中，冠状动脉粥样硬化改变甚轻，甚至完全正常，也就是说。急性心梗在这里并不与血栓同时存在。这一发现为急性心梗的治疗提供了新的线索。
记者：日常生活中，急性心梗有哪些促发因素呢?
戴教授：根据我国的病史资料统计，1/3～2/3的急性心梗病例有促发因素可查。其中，尤以体力活动不当及精神紧张、情绪激动最为多见。例如，患者常在过度劳累或屏气搬拎重物，或进行力不胜任的体力劳动，以及过度兴奋、激动与持续精神紧张之后发病。其他促发因素包括饱餐，尤其是高脂饱餐与饮酒。西方一些国家报告“餐馆猝死”，说的就是患者周末下馆子饱餐后发生了急性心梗。过度焦虑不安，排大便时用力，各种感染，腹泻，大出血后的低血压、休克等也是急性心梗的促发因素。据北京、上海等地报告，气候突变亦是促发因素之一。往往在持续低温、寒流侵袭或梅雨季节、天气闷热及大风、大雾等情况下，急性心梗病人有增多的趋势。
记者：急性心梗有哪些临床表现?
戴教授，疼痛是急性心梗患者最常见与最早出现的症状，约70％的患者会出现疼痛症状。患者常有焦虑与痛苦的面部表情，而且不安地活动，以寻找一种舒适的体位。许多患者按摩或紧紧抓牢自己的前胸。严重的心绞痛常在胸骨后或心前区呈绞窄样、窒息样、紧缩样疼痛。疼痛持续时间多在1～2小时以上，甚至达几天之久。患者舌下含服硝酸甘油不易缓解症状，往往需用较强的麻醉剂或镇痛剂才能止痛。约有10％的患者由于疼痛波及剑突下或上腹部而被误诊为胃痛。不少急性心梗患者起病时的主要临床表现为心力衰竭或休克。以心力衰竭为起病时主要表现的患者烦躁不安、气喘、出现紫绀，不能平卧，只好采取坐位或半卧位，同时诉说胸部不适或有窒息感；3.3％～34.4％的患者会咳出粉红色泡沫样痰或血丝痰。而以休克为起病时主要表现的患者表情淡漠，面色苍白，皮肤湿粘而冷，肢体末端与口唇出现紫绀。心力衰竭、心源性休克和心律失常是急性心梗的三大主要并发症。其他尚有少数患者以昏迷或昏厥为起病时的主要临床表现，主要是由于心排血量或血压突然降低，引起大脑供血不足而造成的。此外，猝死也是急性心梗的独特表现之一。
记者：患者及其家属如何早期识别急性心梗呢?
戴教授：急性心梗一般都突然起病，约一半患者在起病前没有明显的先兆；而有一半患者在发病前有先兆，表现为：新近出现进行性心绞痛(也有人称为渐增型心绞痛)：在一段时间的无症状期后。又出现渐增型心绞痛；心绞痛突然变得频繁而严重，或者含服硝酸甘油无效；在休息或睡眠中突然发生心绞痛。许多医生把上述表现称为“梗死前心绞痛”、“冠状动脉衰竭”、“急性冠状动脉功能不全”、“中间综合征”或“先兆心肌梗死”等。总之，虽然叫法不同。但都包含着共同的含义——患者有发生心肌梗死的危险了!事实上，确有1/5～1/2这样的患者发生了心肌梗死。因此，如果患者或患者家属对梗死前先兆有所了解，迅速求医，或采取适当的防护措施，那么，一定会使部分患者避免发生心梗或猝死。
记者：患者在发生急性心梗后为什么要早期活动?早期活动有哪些注意事项?
戴教授：普遍认为，患者在发生急性心梗后进行早期活动可以减少血栓的形成。同时可使各脏器及器官的功能维持正常状态。心肌梗死的完全愈合。根据梗死心肌面积的大小一般需要5～8周，因此，严格的休息时间，一般来说亦需要5～8周，当然，这种休息既包括体力上的充分休息，也包括脑力上的充分休息，但绝非是卧于床上丝毫不能动。一般而论，无并发症的心肌梗死患者宜进行早期的体力活动，除病情相当严重外，患者入院观察2～3天，病情稳定后即可开始进行体力活动。对于心梗后早期活动的指征，目前尚无统一标准。假如活动后，患者反复出现心绞痛、心动过速、血沉加快、心电图有明显改变，或出现冠状动脉供血不足加重的图形。或出现再次梗死及心力衰竭等，则应延长卧床时间，以保证梗死心肌完全、充分愈合。在国外，心肌梗死患者的康复运动蓬勃发展，对患者的体力恢复及精神恢复确实起到了积极作用。一般分为三个阶段：第一阶段也称急性阶段。无并发症的患者从进入监护病房的那一刻起就开始进行康复训练。时间为2～3周。目的是在不增加患者心脏负荷的情况下，为避免长期卧床的不良影响，进行逐步递增的活动，使患者看到自己的病情正在一天天地好转，对前途充满希望。完成第一阶段训练的标志为患者能站立、行走。至少能登上一层楼梯。第二阶段也称恢复阶段，患者出院后需坚持6～8周的时间。目的是增强患者进行体力活动的能力。建立良好的运动习惯和恢复接近于正常状态的生活方式。完成第二阶段训练的标志为患者的体力和精神恢复至可以重新参加工作。第三阶段也称巩固阶段，这一阶段应持续终身。目的是巩固第二阶段的成果，减少冠心病的危险因素，防止冠心病的再次发作。显然，国外更注重急性心肌梗死患者的早期活动。这一点值得我们借鉴。
(编辑 祝 健)