>>> 2007年第9期

高血压：怎样选用降压药？

作者：袁秉煃

　　医学专家指出，高血压患者的治疗应遵循个体化的原则，根据收缩压和舒张压的水平决定治疗干预强度，分析是否合并靶器官损害，来选择干预的药物及治疗的靶目标。高血压患者常常合并相关的疾病，对有其他疾病伴随的高血压患者来说，血压的达标治疗仍然是第一位的，但在选用降压药时，必须强调个体化。降压只能说是“低级”的目的，真正的目的是必须达到保护靶器官(心、脑、肾等)的作用。降压目标值应是：一般高血压人群血压应降至140/90毫米汞柱以下；合并糖尿病、肾脏疾病者血压应降至<130/80毫米汞柱；尽管收缩压很难控制，但对50岁以上人群应重点控制收缩压，对于老年收缩期高血压病人应尽量将收缩压控制在140毫米汞柱以下。专家们从循证医学角度提出高血压患者如果伴有心力衰竭、心肌梗死后、冠心病、糖尿病、肾病、脑卒中复发等疾病时，个体对于降压药的选择其实是有些差异的。
　　1．高血压合并心力衰竭及心肌梗死后：这类患者病死率极高，是高风险的高血压患者，其目标血压应小于130/80毫米汞柱。这些患者可将ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂，如苯那普利、培哚普利等)及B受体阻滞剂(如阿替洛尔)作为首选降压药物。用ACEI及β受体阻滞剂长期治疗，可达到延长生存期降低死亡率的目的。
　　2．高血压合并脑血管疾病：在脑血管病的急性期，血压应该降到何种程度?目前，普遍认为血压不宜降得太低、过快，过低的血压可使脑血流量明显减少，从而加快脑缺血的发生。WHO建议在患急性脑血管病时，血压低于210/120毫米汞柱者暂不降压，在卒中后48小时缓慢地将血压控制至160/100毫米汞柱。对慢性脑卒中的血压控制，建议在病人能够耐受的情况下，血压尽可能达标治疗。
　　3．高血压伴有糖尿病及肾病：对这类患者应进行积极的达标治疗。在减轻体重和严格限制盐摄入的同时，尽可能将血压降至130/80毫米汞柱以下，在这个目标血压下可使糖尿病患者的微血管病变及大血管病变的进展降至最低限度，可以延缓慢性肾病的进展。为使血压达到靶目标，通常需要2～3种以上药物联合治疗，A-CEI及ARB(血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，如氯沙坦、坎地沙坦等)是主要选择的降压药物。如血压没有达标，可联合应用钙离子拮抗剂或β受体阻滞剂。笔者认为利尿药双氢氯噻嗪可降低糖耐量，并影响血脂代谢，故不宜用于糖尿病患者。双氢氯噻嗪还可抑制尿酸排泄，故痛风患者禁用。ACEI、ARB和钙拮抗剂有利于降低糖尿病患者心血管病死亡和脑卒中发生率，是具有肾脏保护作用的抗高血压药物。在血压达标的基础上，1型或2型糖尿病患者和痛风患者发现微量白蛋白尿时，不论血压为何水平，都应接受ACEI或ARB治疗。
　　4．高血压伴有高危冠心病：高血压、高胆固醇或高LDL-C(高密度脂蛋白胆固醇)、低HDL-C(低密度脂蛋白胆固醇)、高血糖、吸烟及有早发冠心病家族史的患者为冠心病的高危患者，对这类患者应提倡积极达标治疗，这对减少心脑血管事件的发生及死亡有重要的意义。
　　总之，对有伴随疾病的高血压患者，应针对不同的病情选择相应的药物进行治疗，但最终目的是使血压达到靶目标，从而减少心脑血管疾病的发生。
　　(编辑　樊明)