>>> 2008年第1期
更年期该不该补充雌激素
作者：李 旭 白文佩
激素治疗是把“双刃剑”
绝经后，女性体内雌激素水平迅速下降，很多人会出现更年期症状，如潮热、心烦、爱发脾气、头疼、心悸等。随着时间的推移，老年性阴道炎、尿道炎和膀胱炎也会慢慢出现，性功能明显减退。除此之外，骨质疏松也悄悄逼近，我们看到很多老年人身高变矮、弯腰驼背，甚至发生骨折。
研究证实，激素替代治疗是缓解绝经期症状最有效的手段，也是防治绝经后骨质疏松的有效措施之一。激素替代治疗能够有效消除泌尿生殖道萎缩症状，提高绝经妇女的生活质量。但激素治疗同时也可能会增加血栓、乳腺癌、脑卒中的风险，它与所有的药物治疗一样，是一把“双刃剑”。
适应证与禁忌证须兼顾
激素替代治疗作为一种医疗措施，在应用时首先应掌握其适应证和禁忌证，这是关键所在。
激素替代治疗的适应证包括：①绝经相关症状，潮热、盗汗、睡眠障碍、疲倦、情绪不振、易激动、烦躁、轻度抑郁等。②泌尿生殖道萎缩，阴道干涩、疼痛、排尿困难、反复性阴道炎、尿道炎和膀胱炎、夜尿次数多、尿频和急迫性尿失禁。③有骨质疏松症的危险因素，或有绝经后骨质疏松症。
激素替代治疗的禁忌证包括：①雌激素依赖性肿瘤，乳癌、子宫内膜癌、黑色素瘤。②原因不明的阴道出血。③严重肝肾疾病。④近6个月内患血栓栓塞性疾病。⑤系统性红斑狼疮、耳硬化症、血卟啉症。⑥脑膜瘤患者禁用孕激素。
以下情况应慎用激素替代治疗：子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜增生、严重高血压及糖尿病，有血栓栓塞史、胆囊疾病、偏头痛、癫痫、哮喘、垂体瘤、有乳癌家族史。
在应用激素替代治疗时应严格掌握适应证和禁忌证，有适应证且排除禁忌证者可使用激素替代治疗。有激素治疗的适应证又合并其他疾病。排除禁忌证后，可在控制其他疾病的同时应用激素治疗。
早期应用 利大于弊
研究表明，更年期激素替代治疗的主要风险包括：①深静脉血栓风险增加，这已被临床试验所证实，但是亚洲人群中发生率很低。②脑卒中风险轻度增加。③乳腺癌风险轻度增加，只有用药4年以上者风险才增加，短期使用基本不增加风险。
鉴于上述危险因素，也许会有很多女性不愿去尝试激素替代治疗。但是单纯因为顾虑潜在的风险，而甘愿忍受疾病的折磨，就有些得不偿失了。那么，该如何降低激素治疗的不良影响呢?除严格掌握适应证和禁忌证外，专家建议绝经早期即开始使用，效果好而风险低。此外，还应低剂量、个体化用药，并在医生指导下用药，治疗前、后及治疗中需定期监测乳腺、子宫内膜的情况。
目前，对于绝经后妇女应用雌激素治疗，专家们已经形成共识：①绝经后妇女如有绝经症状，又有骨质疏松症高危因素，建议选用雌激素(子宫已切除)或雌，孕激素(子宫完整者)。②对适应证范围内妇女进行利弊评估，只要益处超过风险，就有应用价值。③绝经早期应用激素替代治疗不仅可缓解症状、预防骨丢失，还可能对心血管及脑起保护作用。④绝经后连续应用5年是安全的，如需应用5年以上，经权衡利弊，在病人知道潜在风险的情况下，可以继续应用。⑤应用最低的有效剂量，药物种类及使用途径应个体化，针对个体情况具体制订治疗方案。⑥一般情况下，一年评估利弊一次，以决定是否继续使用。
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激素替代治疗从20世纪40年代未到现在，经历了60多年的曲折发展。目前，市场上雌激素替代治疗的药品种类很多，已应用20余年的替勃龙(利维爱)基本不刺激子宫内膜增生，不增加乳腺癌的发病几率，被认为是第一个用于激素治疗的有组织选择性、具有雌激素活性的甾体激素。
同时，选择性雌激素受体调节剂，如：雷洛昔芬的出现也为激素治疗增加了一个新的选择。它既有雌激素对骨、心血管的保护作用，又在子宫内膜和乳腺处有抗雌激素作用，成为预防绝经有关疾病的新制剂。但是，由于其抗雌激素作用，可能增加潮热等问题。临床使用受到限制，因此，理想的选择性雌激素受体调节剂还有待开发。