填发人：　　　　　送达人：　　　　

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注：
　　1．本样式供人民法院适用简易程序送达诉讼文书时使用。
　　2．如同时送达多种诉讼文书，可在“送达文书”一栏中分别填写文书的名称、件数。
　　3．人民法院印章应加盖在首部的正中处。
　　4．当事人前来人民法院领取诉讼文书的，“送达地址”一栏可填写“×××人民法院”。
　　5．留置送达的，应当在备考栏内记明情况。