人民法院
当事人送达地址确认书
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案由
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案号
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( ) 字第 号
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人民法院对当事人填写送达地址确认书的告知事项
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根据最高人民法院《关于适用简易程序审理民事案件的若干规定》第九条、第十条的规定：
一、被告拒不提供送达地址的，以其户籍登记、工商登记或者其他依法登记、备案的住所地为送达地址。
二、因当事人自己提供的送达地址不准确、地址变更后未及时告知人民法院、或者当事人拒不提供送达地址导致诉讼文书未能被当事人实际接收的，按下列方式处理：
(一)邮寄送达的，邮件回执上注明的退回之日视为送达之日；
(二)直接送达的，送达人当场在送达回证上记明情况之日视为送达之日。
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当事人提供的自己的送达地址
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当事人(原告、被告或第三人)：
送达地址：
邮政编码：
收件人：
电话(移动电话)：
其他联系方式：
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当事人对自己已送达地址的确认
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我已经阅读了人民法院对当事人填写送达地址确认书的告知事项，并保证上述送达地址是准确、有效的。
当事人签名或捺印：
年 月 日
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备 考
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法院工作人员签名
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注：
1．本样式供所有适用民事简易程序的案件使用。
2．当事人填写本表前，应当仔细阅读表中第一栏内人民法院对当事人填写送达地址确认书的书面告知；当事人阅读有困难的，法院工作人员应当向其口头告知。
3．本表中当事人的送达地址应当由当事人自己或当事人的代理人填写；当事人因文化水平限制不能书写，又没有代理人的，可以口述后由法院工作人员代为填写，并经两名以上法院工作人员宣读无误后由当事人签名或捺印确认。
4．当事人的电话号码应当包括办公电话、住宅电话和移动电话。
5．当事人拒绝提供自己送达地址的，应当在备考栏内注明。