身份证号码
姓名性别□1.男
□2.女出生
年月年月日照
片
民族婚姻状况□1.未婚□2.已婚
文化程度□1.博士及以上□2.硕士□3.本科□4.大专
□5.高中□6.中专□7.技校□8.初中及以下
职业资格等级一级（高级技师）□二级（技师）□三级（高级工）
□四级（中级工）□五级（初级工）
家庭住址
联系电话邮政编码
变更地址
联系电话邮政编码
原工作单位
原工作单位
性质及经济
类型□1.企业（□国有□集体□股份合作□联营
□有限责任公司□股份有限公司□外商投资
□港澳台投资□私营□其他）
□2.事业□3.社团□4.个体□5.其他
参加工作时间失业时间
失业原因□合同期满□辞退或辞职□其他
单位（个人）缴纳失业保险费时间
有无求职
要求□1.有求职要求
□2.无求职要求是否进行
求职登记□1.已登记
□2.未登记
家
庭
状
况姓名关系工作或学习单位备注
注：以上由申领失业保险金的人员填写，请在有选项的栏目□上打“√”。
审核意见：
盖章（签字）
年月日
失业保险金享受期限月，失业保险金享受数额元/月。
盖章（签字）
年月日
备注
注：以上栏目由负责办理申领登记的经办机构填写。
XXXXXXXXXXXXXX厅（局）印制填表日期年月日