首页 -> 2007年第1期
脑瘫儿童综合康复训练的个案研究
作者：万 蓓 昝 飞
关键词 脑瘫儿童 综合康复训练 认知训练
分类号 G764
1 引言
脑性瘫痪(Cerebral Palsy，CP)是指由出生前至出生后一个月内各种原因所致的非进行性脑损伤综合征[1]。患者主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常，部分儿童会诱发智力障碍、癫痫、行为异常或感知觉异常等症状[2]。这些障碍在不同程度上影响了儿童的发育成长，使儿童无法独立生活。脑瘫儿童的康复问题一直是医学界和特殊教育界关注的焦点。目前，脑瘫儿童的早期康复倾向于重视肢体康复训练，相对轻视语言和认知训练[3]。学龄前是儿童语言和认知发展的关键期，如果错过良机，损失将无法弥补。很多脑瘫儿童的智力受损比较轻微，具有良好的语言理解和思维能力，如果能针对性地进行训练和挖掘，完全可以让儿童获得较为丰富的知识，甚至获得一技之长，有能力成为一个独立的人，这对儿童来说更具有价值。
2 研究对象
小南，男孩，1998年7月出生，足月顺产。1999年春季常规检查时发现其头围的增长速度比正常小孩慢，故家长带其到上海市儿童保健所详查。结果显示脑干诱发电位、听觉诱发电位正常，但脑CT的结果显示脑细胞容量不足。DDST的检查结果也表明其智力发展可疑，动作技能发展水平低于实际年龄2个月。其随后在不同医院就诊，有的医生认为是脑发育不良，有的医生则诊断为脑瘫，属于痉挛性四肢瘫，存在语言发展迟缓、轻度智力发育迟缓等，曾长期服用脑活素等药物改善其脑发育，也接受过针灸和推拿治疗[4]。
2001年9月，小南进入某幼儿园的特殊班级，2002年4月在上海市某福利院接受综合治疗，主要内容为针灸治疗，被认为较有疗效。2005年秋季，研究者对其进行了三个月的综合训练，主要内容为肢体康复训练、语言训练和认知训练。
3 研究目的
本研究拟通过对一名脑瘫儿童进行综合训练，探索综合训练，特别是认知训练对脑瘫儿童发展的促进作用。
4 研究方法
本研究采用观察法、访谈法和训练法。观察法即对每次的训练进行观察，做好详细的观察记录，内容包括训练内容、训练方法和训练效果。访谈法对象是小南的爷爷奶奶，小南每次训练均由爷爷奶奶陪同，访谈时间为训练前后和休息时间，内容包括小南的爷爷奶奶在家中对其实施的协助训练及其效果。训练法采用个案研究法，对小南进行综合训练，以其训练前的各方面情况作为参照，来分析比较训练效果。
5.1 训练前情况
小南进行综合训练前，在华东师大特教系接受了咨询，其内容包括行为表现、社会适应能力测查和构音动作技能的检查，简要情况介绍如下:
5.1.1 外在表现
小南两侧的身体不平衡，行动能力明显受到限制，走路时身体总是往右倾斜。小南惯用左侧肢体，特别是左手。经过测试，发现其右手的抓握能力有限，手指的握物能力很受限制，说明其精细动作技能的发展水平相当低。右侧肢体力量明显弱于左侧。
肢体的肌肉和关节张力存在问题。肌肉相对松软，表现出肌肉张力降低 ，但关节压力较大，特别是右侧身体部位。腕关节、肘关节需要他人帮助、用力才可以打开。
小南一直流口水，吞咽困难。说明其口腔器官的动作技能受限。但是整个脸部器官相对端正，孩子也一直保持笑容，与人相处友好，乐意与人相处。有困难时会用手、眼神、身体姿势寻求家人的帮助。说明其社会化方面的能力相对发展较好。
5.1.2 社会适应能力的检查
采用龚耀先编制的社会适应能力测验进行测查。检查结果显示，孩子目前总体的社会适应能力存在中度缺损，在独立性、认知发展水平和社会交往技能三个方面都表现落后，与同龄人存在很大的差距，并且三项基本社会适应能力之间的发展也非常不均衡。其中，独立性方面的能力只相当于正常儿童2、3岁的水平，严重落后于其生理年龄。认知能力的发展水平相对好于其独立性的发展水平，但是也只相当于4、5岁的正常儿童，并且各项认知能力的发展之间存在不均衡，比如其理解能力要明显优于表达能力。社会交往技能的发展水平远高于独立性发展水平和认知发展水平，相当于5、6岁儿童的水平。
5.1.3 构音动作技能的检查
构音动作技能的检查主要包括下列部位的器官功能评估:
a) 舌头:舌头的灵活度受限制非常明显。除了舌头能够稍微往外伸一点点之外，其余的动作都无法完成。比如舌头前伸后缩、舌头左右移动、舌尖左右抵双颊、舌头舔上下嘴唇、舌头伸出往上翘。舌头往外伸也只能伸到牙齿的位置。
b) 小舌:用吸管碰触小舌，发现无丝毫反应，说明小舌的肌肉麻痹。
c) 后咽壁部:用吸管碰触，孩子没有丝毫恶心之类的反应，后咽部肌肉麻痹。
d) 呼吸:孩子无法完成用吸管吹气的任务。
e) 双颊:无法完成鼓起双颊的任务。
f) 下颌:用力将下颌往下扳和往上推检查其下颌的力量，发现尚可。
g) 嘴唇:孩子的嘴唇几乎一直处于一个张开的状态，无法闭合，即使模仿闭合，也存在很大困难。虽然一直张开，但若要求张开到一个最大位置，也很难做到，上下唇的碰触动作也无法完成，说明嘴唇的肌肉控制能力也很有限。
h) 牙齿:牙齿咬合尚好。但无法完成上下牙齿的碰触动作。
根据上述检查情况，表明孩子的构音技能存在严重限制。这种限制严重阻碍了孩子言语能力的获得。由于孩子可以根据要求发出咳嗽的声音，所以可以排除其声带震动能力不足的原因。
5.2 训练计划的制订与实施
5.2.1 训练计划的制订
根据咨询和检查结果，结合检查过程中对孩子的观察，发现小南的主要问题是动作技能的发展落后、语言落后和认知落后。在动作技能方面，孩子的精细动作和粗大动作都存在严重的限制，这种落后不仅严重制约了小南自理能力和独立性的发展，同时也导致了其语言障碍，语言障碍又制约了孩子认知水平的发展，形成了非良性循环。因此，对小南的综合训练以上述三个方面的发展作为目标，制定了训练计划。
根据观察，发现小南具有较好的理解能力，这是训练的一个有利条件，故训练中特别强调开发和挖掘小南的理解能力。训练在动作技能、语言和认知三个方面展开。动作技能方面的训练包括精细动作训练、粗大动作训练和构音器官功能训练。语言训练以口腔功能训练为基础，以发音训练为主，肢体语言训练为辅，同时有意识扩大孩子的交际范围，在生活中培养其独立能力和交际能力，巩固学会的交往技巧。认知训练方面，强调挖掘和发挥孩子的理解能力，注重书面语言能力和其他语言形式的培养，以书面语或者其他语言形式来替代或弥补口头语言的缺失。
5.2.2 训练的实施
动作技能训练。这部分内容包含了粗大动作训练和精细动作训练。训练过程中融入了听从指令训练和语言理解力训练。粗大动作的训练主要分为上肢训练和下肢训练。小南的上下肢运动都受到限制，并且存在发展不平衡的情况，针对性的训练内容主要包括下蹲起立、甩腿、走平衡木、扔球等，目的是为了提高小南的肌肉控制性，缓解其肌肉紧张度，改善小南的不良姿势。例如，甩腿训练要求小南根据训练者的要求甩左腿或者右腿若干次，直到达到正确的次数和力度。开始时小南并不能完成这个任务，因为他对腿部肌肉的控制不灵活，并且对数字的认知不足。经过训练小南可以较好完成这项任务。与此相对应的家庭训练项目包括跑步、青蛙游戏、跳绳、爬高等锻炼四肢力量、控制度和协调性的项目。精细动作训练主要包括了插木棍、玩塑料积木、敲十五弦琴等项目，其目的是训练其手腕和肘关节的控制力和稳定性，重点矫正其手部的抓握姿势和力度，提高其右手的承重力和抓握技能。例如，插木棍训练分为静止插木棍和移动插木棍两个难度等级。前者比较简单，小南只要根据要求和提示将三种颜色、不同大小、若干数量的木棍插入合适的孔中即可。而后者要求小南平趴在秋千上，在移动中完成插棍任务。小南的手部抓握能力较差，尤其是右手，经过这项训练，其手部力量得到一定锻炼。配合的家庭训练项目有撕开包装纸、端水杯、摘菜、清洗简单衣物等。
[2]