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儿童创伤后应激障碍研究现状
作者：扶长青 张大均
关键词 儿童 创伤后应激障碍 影响因素 干预策略
分类号 B846
2008年5月12日14时28分04秒，四川汶川县(北纬31.0，东经103.4)发生里氏8.0级强烈地震。地震属于重大灾难事件的一种，发生时，由于其突发性、不可预测性，会导致个体产生无法抵御的感觉，引发一系列生理、心理和行为反应，如沮丧、紧张、焦虑、恐惧等。5月13日温总理在四川绵阳九洲体育馆，看望地震中失去亲人的孩子们时指示：“……孩子们心灵创伤很大，这个创伤又是很难弥补的，所以要多安慰他们……”。Pynoos等报告，亚美尼亚地震后1.5年，8～16岁儿童PTSD的发生率为69％。还有研究表明，儿童期的精神创伤可引起诸多心理变化，到成年期可导致一系列的心理障碍。本文拟对儿童PTSD的症状表现、影响因素、评估工具、干预策略等作一概览，以资借鉴。
1 儿童PTSD的症状表现
PTSD指突发性、威胁性或灾难性生活事件导致个体延迟出现和长期持续存在的精神障碍。PTSD的核心症状有三组：①闯入性症状，持续地重新体验到创伤事件；②回避症状，对创伤伴有的刺激作持久的回避，及对一般事物的反应显得麻木；③警觉性增高症状，表现为难以入睡，或睡得不深；激惹或易发怒；难以集中注意。儿童创伤后的反应可能不同于成人，常出现惧怕、睡眠障碍、对学业缺乏兴趣，退化或行为问题，如爱打架滋事等，或身体症状，如头痛、腹痛等。成人大多主诉与创伤有关的恶梦、梦魇，儿童因为大脑语言表达、词汇等功能发育尚不成熟等因素的限制常常无法叙述清恶梦的内容，时常从恶梦中惊醒、在梦中尖叫，也可主诉头痛、胃肠不适等躯体症状。Wilfred研究指出：儿童重复玩某种游戏是闪回或闯入性思维的表现之一。Perry等强调，当遭受创伤时，低龄儿童开始的反应是警觉性增高，这是向照看者发出的寻求注意和帮助的信号，但如果没有得到帮助，随着创伤或威胁的继续存在，儿童接下来的反应就是固定或凝固，然后是分离或放弃。
Yule认为儿童青少年异于成人PTSD的表现有解离式的重现经验、睡眠困扰、恶梦、分离困难、焦躁易生气、语言表达困难、注意力与记忆困难、对特定事物的害怕，对于被忽略而缺乏干预的儿童期创伤，会在成人期重复出现而产生成人期的心理困难，如焦虑症、解离性经验、边缘型人格障碍、多重人格和一般精神症状。
赵丞智等调查发现，灾害后青少年PTSD症状出现频率较高的有：灾难类似事件重现的动作或感受、警觉性过高、强烈的生理反应、强烈的心理痛苦和烦恼、及反复闯入的痛苦回忆，出现较少的症状是情感表述困难、脱离或觉得他人陌生的感觉。
Catherine也指出了不同年龄阶段儿童PTSD的反应。学前儿童的反应：急躁、呆滞、睡眠失调与畏惧夜晚、发展退化、粘人；学龄儿童的反应：拒绝上学、在家或学校出现攻击行为、在同伴中退缩、注意力下降、成绩下降、胃痛、头痛、害怕睡觉、粘人；前青少年期与青少年期的反应：自我伤害的行为、有自杀的念头、问题行为、分离症状、丧失现实感、物质滥用。
2 儿童PTSD的影响因素
2.1 创伤事件及遭遇情况
许多自然和人为灾难都可使儿童受到创伤，但不同性质、不同强度的应激源对PTSD的发生有不同程度的影响。创伤反应还通常与遭受情况有关，可由躯体和情感的接近程度来反映。躯体的接近即指与事件发生及目击现场的距离；情感接近程度则由与情感有关的事件性质(如亲人的伤亡)来反映。
2.2 人格特征
已有研究显示，儿童不良人格特征与PTSD关联较大。侯彩兰等指出，高负性情绪性是儿童PTSD发生的主要人格危险因素，而低正性情绪性以及低约束／抑制在与负性情绪性的相互作用中作为一种调节因素影响PTSD的形式和表达。Kolts等发现依赖性(sociotropy)和自主性(autonomy)这两种人格类型与PTSD症状有关，依赖性人格与由创伤经历引起的对世界的消极信念相关联，而自主性人格则更多与对自我的消极信念相关联。Holeva等应用艾森克人格问卷进行调查，结果发现具有神经质倾向的儿童有较高程度的焦虑，而焦虑程度与PTSD的发生有较高的相关性。Hunt等的研究表明情商高的儿童很少表现出与创伤体验相关的症状，而情商的高低与个体的应对策略相关，高情商的个体倾向使用监控策略，低情商的个体倾向使用迟钝策略。
2.3 认知模式
在创伤性事件发生后早期，儿童对灾难类型的认知重构，对创伤后破碎记忆的重组，都会影响PTSD的发生。儿童对创伤事件夸大的负性评估，也会加大其创伤后应激障碍发生的危险性。Dunmore等研究发现，在创伤事件发生时的认知过程(精神崩溃、精神混乱)，对所受攻击的后果(症状，他人的负性反应)的评估，对自己和外界的负性信念，对适应不良所采取的控制策略(寻求安全或回避)可作为预测PTSD的因素。对创伤性事件的错误认知会导致二次创伤。
2.4 既往遭遇和创伤症状
既往遭遇经历、创伤状况及伴发疾病均能增加儿童PTSD的易感性。一项对智力开发班学龄前儿童的研究发现，在遭受严重洪灾后，有特殊教育需要或情绪问题的儿童，比因贫穷补习的儿童更易产生心理问题。还有研究显示，情感麻木、抑郁和分离症状与最初的PTSD严重性有关，在控制抑郁和分离症状变量之后，早期的情感麻木仍是以后发展为PTSD的预测因素，在随访中明显的高度警觉症状是预测FIX3D严重程度的预测因素。还有学者认为分离性症状不一定能预示PTSD的发生，只有警觉性增高和创伤性体验是明确的预测指标。
2.5 社会支持
创伤性事件后，儿童如得不到足够的社会支持，会增加PTSD的发生机率；相反，儿童对社会支持的满意度越高，PTSD发生的危险性越小。有研究发现，PTSD儿童社会支持评定量表的总分、主观支持分和对支持的利用度均低于正常组，而客观支持分两组无差异，提示只有“被感受到的支持”才具有积极的意义。
2.6 性别与年龄
性别影响儿童的防御和应对方式、社会支持作用及其效果、有关症状的性质以及康复的预后。多数研究都显示女童的症状多于男童，但也有相反的结论。
年龄对儿童经历险境的情况、对创伤的感知和理解、对父母痛苦的感受性、反应的性质、应对方式与技能，以及对创伤的记忆等都有影响。在PTSD