七、临床 　　一个高明医生，必须具备，精湛的专业理论、丰富的临床经验和高尚的医德作风，三者基本条件，缺一不可。理论尽好，在临床上无法应付稍感难治之症，即叹黔技告尽者，像这样的赵括①式医生，对病人有什么好处。孙氏的理论水平早已尽如前言，这里用专章来讨论他在临床上的成就。 　　（一）习医动机和条件 　　历代名医很多出身于世家，河东三风②荀氏八龙③者不乏其人。如徐门④的熙、秋夫、道度、文伯、雄、叔向、嗣伯、謇、践、之才、之范、敏斋??；危门⑤的云仙、子美、岩崖、熙载、亦林??；龚门⑥的信、廷贤??；薛门⑦的销、新甫??；以及从宋代到今天还瓜瓞绵延不衰的何门⑧侃、广族、天祥、銮、士方、■之、公谨、希鲁、廷用、凤春、九经、十翼、从政、汝阈、汝訚、令昭、鸿堂、铁山、北海、元长、世仁、世英、其伟、书田、其章、其超、长治、鸿航、昌焕、昌龄、昌粹、振字、振基、伯鸿、寿彭、廷漳??至今还有几位知名度极高的老中医，历27 代而不衰，在中医界是绝无仅有的。 　　也有因双亲多病，知医以奉亲者，如晋·殷仲堪①，以"父病积年"；五代的孟昶②以"母病有疾，屡更太医不效"；唐代的王煮，"以母有疾，衣不解带，亲絮汤剂"；明之吕复③，以"后以母病求医"；汪石山，以"母病呕，遂究心医学"??等。 　　更有本身为二竖所苦，忿而学医者，如明之秦昌遇④、清之高世栻⑤；黄元御⑥困千眼病，钱秀昌⑦厄于骨伤。孙氏也正是"才非公干、夙婴沉疾，德异士安，早缠尪瘵"（见《翼方·序》），"吾幼遭风冷，屡造医门"（见《要方·序》）而为之学医的。而且生平也多病多痛，内、外科病经常不息。① 赵括（？-公元前260 年），战国时赵将，平时夸夸其谈，看来十分精通军事，但一旦上了战场，即兵败如倒。"纸上谈兵"故事，就出在他身上。 　　② 河东三凤，唐·薛收，族兄薛德音和从兄子薛元敬，俱有文才，为蒲州汾阴人，属河东道，时人称为"河东三凤"。 　　③ 荀氏八龙，东汉·荀淑有八子，俭、绲、靖、煮、汪、爽、肃、敷，都有文名，人称"八龙"。④ 徐门，指六朝·南齐，由徐熙传下的数代名医。 　　⑤ 危门，指宋·元间由危云仙传下的家传名医，至危亦林已第五代。 　　⑥ 龚门，指明代，金溪世医，内尤以龚信与子龚廷贤更著名。 　　⑦ 薛门，指明代，吴县世医薛铠与子薛已。 　　⑧ 何门，指上海市、青浦县世医何氏，从宋传到现在，已27 代之久。 　　① 殷仲堪（？-399 年），东晋·陈郡（今河南淮阳）人，身列仕宦，而独于医。② 孟昶（919-965 年），五代时蜀国君主，精于医。 　　③ 吕复，字无膺，浙江鄞人，明代名医。 　　④ 秦昌遇，明·上海人，字景明，为当代名医。 　　⑤ 高世栻（1634- ？年），字士宗，清代名医。 　　⑥ 黄元御（1705-1758 年），字坤载，清·山东昌邑人。因庸医误治而目盲。⑦ 钱秀昌，字松溪，清·上海人·精伤科。 　　如"余立身已来，二遭热痢。一经冷痢，皆日夜百余行"（见《要方·热痢》），"余以武德中（77-85 岁时）六月，得此疾，经五六日，觉心闷不佳"（见《要方·备急·蛇毒》），"余以正观四年（89 岁那年），忽口角生丁肿"（见《要方·丁肿痈疽》），"余以贞观五年（90 岁那年）七月十五日夜，左手中指背，触着庭树，至晓逐肿，痛不可忍"（见《要方·备急·被打》），"余以正观七年（92 岁那年）三月八日，于内江县，饮多，至夜睡中觉四体骨肉疼痛，比至晓，头痛目眩，额左角上如弹丸大肿痈，不得手近，至午时至于右角，至夜诸处皆到，其眼遂闭合不得开，几致殒毙"（见《要方·丁肿痈疽·丹毒》）。而且到了晚年，仍然"耄及之年，竟三余而勤药饵"（见《翼方·序》）。孙氏从童年的"幼遭风冷"到晚年的"而勤药饵"，真是多病之躯。屈原①《九章·惜诵》"九折臂而成医兮"，孙氏而不是医生，那未在这九折臂之下，也会成医，俗谓"久病成医"，何况又是身为良医的人。本来以抱病之身的人来研攻医学，当然更能比一般人更深入。疾病本来是人生不幸，但对于业医者本身业务的提高，却有锦上添花的裨益。 　　（二）临床时间和地点 　　"吾十有八而志学于医"（见《翼方·取孔穴法》），则他跨入医门约在陈·武帝·永宝三年（559 年）之际。学习两年，大有进步，故而自谓："至于弱冠，颇觉有悟。"（见《翼方。序》）考悟字，为深入理解之意。中医的业务水平，分为懂、通、精、悟、化、神六级：懂：把中医基本理论，有了一个初步的较为完整的概念。 　　通：非但知道其一般，而且能触类旁通。也就是对某一个论点能够过渡到另一个论点，把前因后果、周围联系之间贯通起来。 　　精：在通的基础上，能掌握而运用于临床，而且用来要左右逢源，毫无捉襟见时之憾。 　　悟：除了具备了精通条件之后，更进一步知道为什么用此方此药而效？ 　　为什么用此方此药而无效？为什么？ 　　化：精通全套中医理论，熟悉各家不同学说及学派，使许多反面的、出奇的理论可以随心所欲地使用于临床，而且都能有效。 　　神：达到了"出神入化"的地步，取方用药，使一般低水平的人们难以理解的境界。 　　他在并不太长的时间里，达到了悟的阶段，也就是六个阶梯上登上了第四级，除了具有得逃俟厚的天资之外，主要是学习刻苦，方法得宜。也有人认为他的多病和"汤药之资，磬尽家产"（见《要方·序》）的"穷"，也是促使他刻苦钻研的动力，即欧阳修①所谓："盖愈穷则愈工。"（见《梅圣俞诗集·序》）含有哲学的道理这个时期里，仅仅是尝试性的临床应诊，不过是"亲邻中外，有疾厄者，多所济益"（见《要方·序》）。 　　① 屈原（约公元前340- 前278 年），战国楚人，名平，字原，楚怀王任三闾大夫。后遭人诬陷，被放逐，作《离骚》，终于5 月5 日投泪罗江而死。 　　① 欧阳修（1007-1072 年），宋·庐陵吉水人，字永叔、自号醉翁、六一居士。为中国历史上大文豪之一。以后的临床活动无史可嵇，唯在两部《千金方》中可以找到些一鳞半爪。在两部《千金方》中最早的为"治蚊龙病，开皇六年（586 年）三月八日，有人食芹得之，??。从兹有人患此疾，令服寒食饧三斗，大验"（见《要方·肝脏》）。 　　之后，"余以大业中（605-617 年），数以合和，??以之治病，神验不可论"（见《要方·胆腑》）。 　　再后，"在唐王朝，武德中（618-626 年），有贵妇人，师市奴，谓之金石凌，非也。"（见《要方·胃腑》） 　　再后，"武德中，有德行尼名净明，患此已久。"（见《要方·膀胱腑·霍乱》） 　　再后，"武德中，龙资此一卷服水经授余，??。"（见《翼方·辟谷·服水》） 　　更后，已应召来居长安厘市，时在贞观间（627-649 年），这个阶段的入于纪录的临床事迹最多。有"昔正观初，有一野老，年七十余。诣余云，数日来阳气益盛。??后四旬发病而死"（见《要方·养性》）。 　　"贞观初，有人久患赢瘦，殆死。余处此一剂，则差。"（见《要方·肾脏》） 　　"正观初，衢州徐使君，访得治疗肿人玉山韩光方。??正观中，治得三十余人，差。"（见《要方·丁肿痈疽》） 　　"余以贞观年中，将一病士入山，教服云脂。"（见《要方·痔漏》） 　　"余以贞观五年（631 年）七月十五日，??"（见《要方·备急》） 　　"正观十年（636 年），梓州刺史李文博，先服白石英久，忽然，??"（见《要方·消渴》） 　　最后一例，为"正观中，有功臣远征，被流矢中其背上，??永徽元年（650 年）秋，令余诊看。??"（见《翼方·杂病下》） 　　根据以上统计，学医于永定三年（559 年），时18 岁，在这一阶段里，不可能马上临床治病。事实上也正如此，自谓："我初学医，未以为业。"（见《要方·备急》） 　　行医事迹有记录可凭者，仅赖两部《千金方》。它的记录开始于隋·开皇六年（586 年），当时孙氏为45 岁。从学医到现在已有28 年之久，在业务上早已成熟。中间经过大业（605-617 年）、唐·武德（618-626 年）至贞观（627-649 年）而达到高峰。最后为永徽元年（650 年），也就是《要方》成书前两年，前后跨度历65 年之久，也即孙氏从45 岁到109 岁之间的一个漫长岁月。不过开皇六年之前及永徽元年之后到永淳元年中33 年里，不可能没有临床治病。想来开皇六年之前，一则身居僻壤，再则名望未高，仅仅是求诊者为数不多。永徽元年之后，毕竟年事过高，精力有限，杜门谢客著书（《翼方》）。在此一段时间里很可能把未入京野居时代的研究黄老学说再度重温复习，且看《翼方》中道教口吻要比《要方》浓厚得多吗？再则关于临床日期的记录，迹近衍文，不是认真填写，失载漏书更为常有之事。且看"武德中龙责服水经"与"永徽元年治疗流矢中背"案，都失载于《要方》而补述于《翼方》吗。 　　所以即使以65 年最少的数字来计算，临床时间之长，也为古今所罕有，所以经验之丰不言可喻。 　　再谈临床地点，孙氏年轻时代，早已明确得很，是长居的太白山（见《新唐书·本传》）。 　　唐·贞观元年（607 年），孙氏奉召入京，来定居长安，当然是在长安。但问题又来了。《唐会要》："显庆三年（658 年），诏徽太白山人孙思邈，至，居干鄱阳公主废府"，似乎在显庆三年才来居长安，要比这里后退31 年。其实这里的"大自山人"，不应该理解为居在大白山的人，而要把"太白山人"作为孙氏的代名词。"居"也不能认为是赐居，而是作为居住、住宿、寄寓的意思。既然是居住，那末从贞观元年人住以后，只要身处于此，任何时候，都可称"居"。所以尽管显庆三年又召见一次，和这贞观之初，毫不相干。再根据孙氏故乡孙家塬孙真人祠清·同治十一年（1872 年）刻的《重修孙真人祠记》："宣帝时（569-580 年），以王室多故，遂隐居蜀之峨嵋山四十年。隋文帝征为博士而弗就，恐征书之复至，又隐于秦之太白山十二载。"如以贞观元年（627 年）上推52 年来计算，的确接近于北周宣帝时代。尽管这个推算是粗糙的，但十分合情入理。 　　隐居何处？《旧唐书·本传》："周宣帝时（579-580 年），??乃隐居太白山。"《西阳杂俎》："尝隐终南山。"考终南山，现在陕西省、西安市南40 多公里处。是秦岭西自武功县境，东至兰田县境的总称，包括翠华山、南五台、圭峰山、骊山等峭壁秀丽的山峰，如锦绣的画屏，屹立在古长安之南。又称太乙山，为秦岭山峰之一。再以两部《千金方》中反映出从贞观之后而临床记录特多者，此乃身居闹市之故。他所"固辞不受"者，是爵位而不是定居京师。 　　长安住在何处？当他92 岁时，《病梨树赋·序》："余病卧疾长安光德坊之官舍，父老云是鄱阳公主邑司。昔公主未嫁而卒，故其邑废。时有孙思逸处士居之，??今年93 矣。"住在这里应于贞观十七年（643 年）之前。也就是贞观元年到十七年之间，"正观中，人为少府，奉敕修明堂，与承务郎司马德逸、太医令谢季卿、太常丞甄立言①等，校定经图"（见《翼方·针灸上》）。考甄立言，当年已103 岁，也就是他逝世的那年。孙氏比他小一岁。 　　《旧唐书·本传》："显庆四年（659 年），高宗召见，拜谏议大夫，又固辞不受。"当时为118 岁，《要方》已完成了七年。《唐会要》作"显庆三年"。不管他三年四年，总之他仅仅辞了爵位，并没有告老还乡，当然还住在这里。 　　《旧唐书·本传》："上元元年（674 年），辞疾请归。特赐良马及鄱阳公主邑司以居焉。"这时已133 岁，的确已老而且衰，请归是势所必然。同时唐高宗李治还把他居住的都阳公主废宅索性赐了他。 　　以后他是否迁出京师而再度隐居草野？根据"??及鄱阳公主邑司以居焉"的"居焉"口吻上推敲，还是延续定居下去的，直到八年后羽化时为止。即使没有"居之"一言，也不可能作为迁出鄱阳公主邑司的。因为古人习惯，既是御赐之物，决不可以转赠给他人，以房屋而论当然亲自居住，否则即是欺君犯罪。 　　也有人引用《后汉书·恒荣传》中的"再拜归道"的归字作谢字来解释。 　　是说孙氏以老病而辞去在职的一切职务，并且拜谢皇恩。当然也说得通的，但并不证明孙氏迁出居处。 　　① 甄立言，为甄权之弟。唐武德间（618-626 年）升任太常丞。 　　每一个有资格的临床老医生，都有这个体会与经验，当在青壮时代，多治疗急性病，到了晚年就擅长调理性的慢性病了。而且还有一个称不上规律的规律，乡村多急性病，城市多慢性病，这两个概念到今天还是如此。现在我们再对孙氏的记载来旁证一下：开皇六年病例，为发病急（"似痴痫"）而吐蛔，急性病。 　　大业中病例，为"病症风气"，也较急性。 　　武德中的比丘尼，患的是霍乱，当然是急性病。 　　贞观初的老叟病，典型的老年病。又一例"久患赢瘦"，显然都是慢性病。 　　贞观中一士人病例，为麻风，慢性病。 　　永徽元年一例，乃病起于正观年代，是慢性病急性发作。 　　从经治的病种，很可以推测出医生的年轻时代和晚年时代，市居与乡居的情况。当然，以上的病例太少，不可能有足够的说服力。 　　总之，孙思逸的前半生（85 岁之前），是在貌似不幸而实际上大幸的年代间度过的。正因为兵灾战祸，民不聊生而迫使他闭门读书、修道、学医。后半生（86 岁之后），适逢两个"之治"，是他生逢盛世的大幸大福中度过的。因为此时，经济和科学技术的发展，促使医学的发展。当时的经济繁荣，反过来为科学技术发展创造了更多的有利条件，也更促进了医学本身的更发展。 　　孙氏更幸运的是遇到李世民这样一位英明之主。李世民的"去奢轻赋，宽刑整武，海内升平，威及域外"政策，同时对甄立言、孙思逸等医家的礼遇，都是孙思逸得以成功的良好条件。 　　同时，由于经济发展，人民生活水平提高，生息猛增，客观上就增加医生的医疗实践活动，而医家也必须不断提高自己医疗水平以适应一切挑战。使业务、疗效、水平纳入螺旋型良性循环的轨道。 　　而且一个和平安靖的环境也给予医家总结、传授医疗经验和撰写著作、刻书传流的条件。假如孙氏而提早大半个世纪出生，或不享141 岁的逻龄，要作出这样的事业，是必须要打问号的。更可以干脆地说，今天我们决不可能知道唐代有过孙思邈其人者。