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巨人的瘸腿：从城镇医疗不平等谈起
作者：王绍光
医疗保险覆盖面的下降对不同人群产生了不同的影响。首先，男性拥有保险的比例比女性高出5.4%。第二，年龄越大，拥有医疗保险的可能性越高。这种老年人参保偏多的现象很可能是“逆向选择”的结果：那些职工年龄偏大和离退休职工较多的单位倾向于参与医疗保险，而雇用大量年轻工人的企业则不愿意参保。逆向选择之所以出现是因为保险覆盖面不完全，否则就没有投机的可能性。第三，受教育程度越高的人，参保的可能性越大。在教育程度低于大专的人群中，受教育程度与参保比例的关系不大。但获得本科及本科以上学历的人，其参加保险的可能性则大幅度增长。第四，正规部门中的管理人员、技术人员、白领阶层、蓝领工人和退休工人大约有90%到95%的人有保险。另一些群体的医疗保险覆盖率则非常低，包括失业者、个体经营者和所谓“农民工”。这最后一个群体特别值得关注，因为一方面他们数量庞大，达到1.4亿左右，超过总人口的十分之一；另一方面，他们绝大多数在非正规部门就业，即使受雇于正规部门，其身份往往不是临时工就是合同工。由于他们具有很强的流动性，雇主大多不愿意为他们支付保费，他们自己也不太愿意付费参与医保，因为现行的医保账户不能随个人异地转移。像其他没有保险的居民一样，农民工在接受医疗服务时必须自己支付现金。
如果按收入水平把城镇居民划为五等份，我们发现，在一九九三至二○○三年间，各个收入组的参保比例都有所下降。在一九九三年，相较于其他收入组，最低收入组的参保比例已经十分低下。在此十年间，其参保比例又进一步下降。但跌幅最大的还是第二和第三低收入组。只有最高收入的人群，他们的参保比例几乎没有什么变化。换句话说，富裕人群一如既往地受到医疗保险的呵护，而越来越多的穷人却不得不自己支付医疗费用。
评估医疗筹资体制累进性的另一个方法是，相对于高收入人群，低收入人群的医疗费用负担是否相对轻一些。中国的情况完全相反。在一九九三年到二○○三年间，从第二收入组到最高收入组的医疗支出绝对数量都有了明显增长（增幅从48%到202%），但是最低收入组的支出量则是减少的。从绝对额来说，毫无疑问收入较高的群体在二○○三年能享受到比十年前更好的医疗服务。但从相对数量来说，却是另一幅图景：收入越高的人，其医疗保健支出所占收入的比重越小。如果看医疗支出占非食品消费的比例，穷人在医疗方面的负担实际上比富人重得多。
医疗筹资累退性日益增强导致了另一种危险，即享有更好医疗保障或更有能力支付相关费用的人将获得更多的医疗服务，而真正需要医疗服务的人却得不到服务。在这里，“需求”是一个关键的概念。在理想状态下，判断人群中医疗需求的分布必须有详尽而客观的病情数据。然而，在现实中，这类数据很难获得。一种替代方法是利用患者自己报告的病情指标。从中国国家医疗服务调查中，我们可以得到三个由被访者自己报告的健康指标，即两周患病率、过去一年中慢性病患病率，以及过去一年中因病卧床的天数。值得注意的是，前两个指标是基于被访者的主观感觉，而最后一个指标则不同，它是由于生病不得不卧床的天数。因此，卧床时间也许是衡量医疗需求的最好指标。
有意思的是，在一九九三至二○○三年间，无论是用两周患病率还是用慢性病患病率作为医疗需求的指标，拥有社会性医疗保险的人对医疗服务的需求远远大于没有这类医疗保险的人。与此同时，门诊利用率和住院利用率显示医疗资源的利用情况也随着保险所具有的保障程度变化。受保障越多的人群利用医疗服务越多。更值得注意的是，随着医疗改革的逐步深入，人们对医疗服务的利用越来越不平等。一九九三年，享有社会性医疗保险的人平均门诊次数要比没有任何保险的人多出15.5%；到二○○三年，差距扩大到72.7%。而在住院方面，上述两类人群之间的差距更大，从一九九三年相差0.88倍扩大到二○○三年的1.44倍。
人们也许会疑惑，为什么有保险的人自己报告的患病率与慢性病率会远远高于没有保险的人。逆向选择可以在一定程度上解释这个问题，因为有保险的人一般年龄偏大，健康情况较差。然而，仅此一点无法完全解释上述现象。事实上，收入五等分组的医疗需求分布也呈现出类似的特征：穷人自报的患病率大大低于富人自报的患病率，这与人们在日常生活中观察到的情况正好相反。这种怪现象在其他发展中国家也很常见。一个可能的解释是，医疗费用负担能力低的人对于疾病的敏感度也比较低。这也正说明仅仅用两个自报的患病指标衡量医疗需求是不够的。
当用卧床天数来衡量医疗服务需求时，情况发生了变化。首先，较低收入组对于医疗服务的需求要大于较高收入组，而最低收入组则有着最大的需要。其次，当用卧床天数作为衡量指标时，“需求”的时间变化趋势也出现逆转。用两周患病率和慢性病患病率两个主观指标衡量时，各收入组的“需求”都呈下降的趋势，但以卧床天数衡量，各收入组的需要都是上升的。最后，不同收入组之间卧床天数的差距从一九九三年的6.2%扩大到二○○三年的10.8%。
在一九九三至二○○三年间，在所有收入组的医疗需求上升的同时，门诊服务的总体利用率却大幅下降。要注意的是，门诊服务利用率整体上的下降不应使我们忽视不同人群中的不同趋势。数据表明，医疗服务利用率降低的幅度和收入水平呈负相关。在此十年间，从最低到最高的每个收入组，对于医疗服务的利用率分别下降了53.7%、48.0%、47.4%、47.1%和44.2%。一九九三年，最高收入组和最低收入组对门诊医疗服务的利用程度相差23.4%，到二○○三年，差距扩大到48.5%。
在住院服务方面，从最低收入组到第三收入组的利用率大幅下降，而第四收入组几乎保持原有水平，最高收入组则有所提高。结果，最低收入组和最高收入组在住院服务利用率方面的差距从一九九三年的17.4%扩大到二○○三年的65.5%。这意味着即使在病得很严重的情况下，许多穷人也无法获得所需要的医疗服务。
简而言之，在医疗服务利用方面，有医疗保险的人与没有医疗保险的人之间，富人与穷人之间的差距在不断扩大。当医疗服务的利用由支付能力决定而不是由需求决定时，许多中国人（尤其是低收入者）得了病，不敢看医生；病重了，又不敢进医院；住院后，在康复前就忙着出院，所有这些都是因为害怕陷入高额医疗费用的深渊。直到一九九三年，收入水平还不是看门诊与否的决定因素。事实上，那时有病不医的人口比例在中间三个收入组比在最低收入组还略高一些，而且这一比例在最低收入组与最高收入组间的差异几乎可以忽略不计。然而，一九九八年以后，低收入成为限制人们求医行为的重要因素。到二○○三年，最低收入组中将近三分之二的人没有及时寻求门诊服务，而最高收入组中只有45.2%的人这样做。至于住院服务方面，因收入水平差异造成的就医不平等在一九九三年就十分明显了。到二○○三年，这一差距进一步扩大。显而易见，穷人对医疗服务之所以不充分利用与他们面临的经济困难密切相关。穷人得了小病时，要么忍受，要么自己想法治疗。除非万不得已，否则他们不会去医院看病。
当穷人忍受小病小痛，并且一再拖延疾病的治疗时，小病可能会发展为大病，而大病的延误则可能危害健康乃至使其丧失工作能力。“因病致贫”和“因贫致病”的恶性循环已经成为困扰中国城镇的重大社会问题。昂贵的医药费用、工作能力的丧失使许多人得病后生活水平一下便跌至贫困线以下。一九九八年，卫生部开展“第二次国家医疗服务调查”时，疾病和伤残还不是导致城镇人口贫困的主要原因。当时只有不到4.5%的人因为“疾病或者残疾”而生活在贫困线以下。然而到了二○○三年，因病致贫的人口比例达到城镇贫困人口总数的四分之一。显然，现在一旦得了重病，小康之家也会穷困潦倒，原本贫困的家庭更会变得一贫如洗。