首页 -> 2005年第11期
巨人的瘸腿：从城镇医疗不平等谈起
作者：王绍光
自一九七九年中国开始市场导向的改革以后，中国的经济规模增加了十倍，人们的生活水平也显著提高。人均收入的快速提高无疑为公民健康的改善提供了更多的资源。改革前，中国在医疗方面的花费只相当于GDP的3%，远低于世界平均水平；到二○○二年，这一比例达到5.42%，已经超过世界平均水平。医疗费用大幅提高是否带来了人民健康的长足进步呢？结果令人很失望。虽然预期寿命仍在增长，婴儿死亡率也持续下降，但改善速度非常缓慢。正如森指出的，一九七八年以来，“印度和中国预期寿命的差距从十四岁下降到七岁”。国务院发展研究中心的一项研究表明，中国近二十年的医疗改革是“不成功的”，甚至是“完全失败的”。
人们收入提高了，营养改善了，国家投入医疗保健中的资源增加了，为什么国人的健康水平变化不大呢？当然，决定健康水平的变量很多，包括社会、文化、经济等因素。一个可能妨碍健康水平改善的因素是不断积累的社会经济不平等。过去二十五年中，一系列跨国实证研究已经把社会经济不平等跟发病率、死亡率和预期寿命联系起来了。研究发现，在其他条件相同的情况下，一个国家越是不公平，其健康状况也越差。
在世界上有数据可查的一百九十二个国家中，收入越不平等的国家，医疗总费用中政府支出的比例就越小；政府支出的比例越小，医疗费用在不同人群之间的分担就越不平等；医疗费用的分担越不平等，该国的健康水平就越差。中国的情况就是如此。
毛泽东时代的中国坚持平等主义的原则。解放以后，政府一直致力于建立一套廉价的、惠及所有居民的基本医疗服务体系。到七十年代末，全体城镇居民和大部分农村居民都能够获得基本医疗保障。这是中国能够在经济发展水平很低的情况下取得令人羡慕的健康成就的主因。一九七八年，世界医疗组织在阿拉木图召开会议，讨论“到二○○○年人人享有医疗保健”的目标；那时，中国的医疗体制便是世界各国学习的典范。
经济改革深刻改变了城市医疗体系的基础。这里有两个参数很重要。一个是政府的政策导向，它将影响政府投资医疗保健的意愿；另一个是政府的汲取能力，它将影响政府投资医疗保健的能力。从政策导向看，改革后，我们优先考虑的不是平等和社会安全，而是快速的经济增长。作为快速增长的代价，就是容忍一定程度的不平等。人们似乎相信，当“饼”越做越大时，所有的问题最终都会迎刃而解。随着改革的深入，市场意识逐渐渗透到整个医疗领域，并成为医疗改革的主导原则。在有关医疗改革的文件里，充满了诸如“市场激励”、“竞争”、“选择”、“个人责任”之类的字眼。这暗含着一个前提：市场能提高资源的配置效率，包括医疗资源的配置效率。
在意识形态转变的同时，经济改革也减弱了政府提供社会福利的能力。早期改革的核心是：“放权让利。”分权化也许促进了经济增长，然而大规模的分权也削弱了政府的汲取能力。在一九七八至一九九五年的十八年里，政府财政收入占GDP的比重从31.2%下降到10.7%，其中中央政府财政收入所占的比重低于5%，在当今世界各国实属罕见。手中只有这么点资源，哪怕政府有心为医疗保健买单，恐怕也是心有余而力不足。
当政策导向和汲取能力同时出现上述变化时，中国医疗总费用的结构就发生了急剧的变化。从五十年代早期到七十年代，政府医疗卫生支出占GDP的比重不断攀升，在一九八三年到达最高点。而一九八四年城市改革之后，虽然政府医疗卫生支出的绝对额仍在增长，但它占GDP的比重在八十年代和九十年代的绝大多数年份是持续下降的。从另一个角度看，在城市改革之前，政府预算医疗支出一般占医疗总费用的35%；这个比例从八十年代中期开始大幅下降，到二○○二年，已降至15.21%，低于大多数发展中国家。
与此同时，卫生总费用中由社会保障支付的比例也从一九七八年的47.41%下降到二○○二年的26.45%。以前，城市有两种医疗筹资体系，即为政府雇员建立的公费医疗制度和为企业职工建立的劳动保险制度，其受益范围延伸到家属。公费医疗由各级财政负担，劳保医疗由企业筹措的福利基金负担。虽然被叫做“保险”，公费医疗和劳保医疗实际上都是本地区或本单位的内部保险，在理论上，没有跨地区或跨单位的风险共担。但是，在计划经济下盛行“软预算约束”，政府实际上会为所有地区和所有单位的医疗服务买单。结果，整个制度的运作就好像存在全国范围的统筹一样。现在，经济改革终结了“软预算约束”，破坏了事实上的全国统筹，从而也摧毁了公费医疗和劳保医疗筹资体系的基础。分权化和市场化，在给地方政府和企业以更多自主权的同时，也要求它们各自为其雇员的医疗保健筹资。面对越来越激烈的竞争压力，效益不佳的企业往往不能替在职职工支付医疗费用，更不要提职工家属和下岗失业工人了。中西部地区基层政府税基薄弱，有时发工资都有困难，当然也难以为职工报销医疗费用了。公费医疗和劳保医疗萎缩就是卫生总费用中由社会保障支付的比例下降的原因。
既然卫生总费用中公共支出部分（包括政府预算和社会保险）的比例缩小了，剩余的部分就必须由个人负担了。一九七八年个人直接支付部分占卫生总费用的比例是20.4%，而二○○二年达到58.3%，如果按世界卫生组织的计算方法，这个比例则超过六成。个人负担如此之高，在全世界是极为罕见的。
任何医疗体系都有两个关键功能：筹集资源和提供服务。两者相互联系，前者影响后者。理想的医疗体系应该根据个人的支付能力来筹资，并根据其需要来提供服务。因此，医疗费用由个人支付还是由公共支付并不只是钱从左口袋还是右口袋拿的问题。当费用主要由公共支付时，即使是最穷的人也可以享受基本的医疗服务。而当费用主要由个人承担时，收入和财富的分配就直接决定了谁可以获得必要的医疗保健。除非收入和财富在所有群体间的分配是完全平等的，否则经济上的不平等将不可避免地转化为医疗服务的不平等，医疗服务的不平等进而将影响整个国家的健康状况。
从卫生部三次“国家卫生服务调查”（一九九三、一九九八、二○○三年）提供的数据看，中国目前的医疗体制在资金筹措和服务提供两方面都是极度不平等的。
在筹资问题上，公平意味着根据人们的支付能力而不是所获得的医疗服务来付费。更具体地说，公平的医疗筹资至少应符合两个标准。第一，个人不应为因病就医而倾家荡产。这意味着公平的医疗筹资要求有高水平的风险分担机制。第二，穷人向医疗体系支付的费用应该比富人少。因为收入低，穷人往往必须将收入的绝大部分用于满足食物、住房等基本生活需求。因此，医疗筹资应该反映穷人和富人在可支配收入上的区别。基于这两个标准，我们可以用不同人群是否被医疗保险覆盖以及他们年收入中多大比例用于医疗保健来讨论医疗筹资的公平问题。