首页 -> 2007年第6期
管家医疗：对谁危险，给谁机会
作者：王 睿
该书的卷首语写道：“谨以此书纪念《医师宣言》的诞生，愿其倡导的医疗行业职业精神能够生根发芽，蓬勃发展。快闪开，希波克拉底！”众所周知，希波克拉底誓言是医学工作者的行为准则，其中蕴含着知恩图报，为患者谋福利，不害人以及对患者不分贵贱，一视同仁等行医理念。这里提到的《医师宣言》则是由美国内科学基金、ACP基金和欧洲内科医学联盟共同发起和倡议的，首次发表于2002年。该宣言承认当今工业化国家的医疗保健体制发生了巨大的变化，已经影响到传统的医师职业道德。为此，宣言提出了三条基本准则，即患者利益为先，患者自主以及社会公平的原则，其中社会公平原则要求医生“致力于消除医疗行业中的不平等现象，对不同种族、性别、社会经济地位、民族、宗教的患者一视同仁。”由此可见，尽管时代背景发生了极大的变化，对患者一视同仁的理念仍是医疗行业职业精神的基础。而管家医疗对患者区别对待，优质优价的做法，是根本违反这一原则的。
罗宾·库克毕业于哥伦比亚大学医学院，后又在哈佛大学完成医学训练。作为一名眼科医生，他也在20世纪80年代的治疗失当危机中被人起诉过，也经历过连锁医疗企业对私人眼科诊所的冲击，最后选择弃医从文，但多年来，他一直保持着与医学界的紧密联系，深知医生在经济大潮冲击下的无奈与挣扎，对极少数医界败类更是“哀其不幸，怒气不争”。基于此，我们可以结合自己对美国医疗保健制度的了解，将这篇小说看成是作者对医疗困境的反思。这样你会发现看似随意的人物和线索，其实都是作者精心选取的，蕴含深意。
故事的发生地波士顿是美国医学圣地，主人公克雷格·博曼是一名内科医生。故事开始时，克雷格正经历人生的“重生期”。此前作为一名大医院的内科主任，他每天忙于接诊和科研，根本无暇顾及家庭，也谈不上社交生活。随着医疗保险赔付额的不断减少以及医院开支的不断增加，他不得不加大接诊量，减少单位患者的问诊时间。这使他觉得离医学院所倡导的行医方式越来越远，工作满意度也越来越低。管家医疗的出现彻底改变了他的生活。接诊量的减少和收入的增加，使他“平生第一次有了足够的钱和时间”。他可以将患者的需求放在首位，不用考虑晦涩的保险条款，甚至可以出门诊。克雷格是典型的好医生。他不仅医术精湛，而且科研极为出色。在出门诊的时候，他甚至会带上便携式心电图仪和生理指标套盒，并在救护车里陪着患者，以便发生紧急情况时及时抢救。但克雷格也有好医生的通病，就是不善与患者交流，而且喜欢挑战疑难病例。统计表明，这样的医生最容易成为治疗失当官司的被告；而那些业务不精的医生，通常会通过转诊和多做检查等方式转移治疗风险。
好医生也会遇到“问题患者”，比如佩欣斯·斯坦霍普这样的疑病症患者，经常杜撰病情，或是小题大做。按照管家医疗的服务条款，克雷格不得不半夜出门诊，但几乎每次都是虚惊一场。八个月里，他平均每周都要去佩欣斯家一趟，但所能做的就是握着她的手，听她津津有味地描述自己肠胃的蠕动，或是看她保留下来的痰液，要么就是听她把从互联网上看来的症状硬加在自己的头上。这种问题患者是医生的噩梦，虽然只占总数的百分之三左右，但却消耗大量的时间和精力。在普通医院，这种患者一般都是转给专科医生，特别是心理医生处理的。
克雷格被起诉之后的心理变化非常典型。他突然觉得每个患者都是潜在的原告，因此无法正常行医，每日依靠烈酒和安眠药才能入睡。他不断回忆自己抢救患者的全过程，觉得仁至义尽，因此感到很委屈。他从心眼里看不起陪审团，觉得他们是乌合之众，没受过专业的医学训练，根本无法体会医生的痛苦，也没有资格评判医生的对错。
治疗失当官司一般都是由原告律师先垫付费用，再从原告所获的补偿款中提取大约百分之三十作为律师费。因此原告律师在选择案件时非常谨慎。但近年来赔偿数额急剧增加，特别是精神损失部分飙升，原告律师已经开始主动招揽生意，很多原先专打个人伤害官司的律师也加入了治疗失当律师的行列。本书中的托尼·法萨诺就是一例。为了保证自己胜诉，他不惜恐吓被告方证人，还通过绑架克雷格孩子的方式阻挠尸检。种种努力，都是为了不让自己垫付的费用变成赔本买卖。同时，他们深知陪审团制度是美国司法系统的基石，陪审员的好恶决定了案件的结果。陪审员都有作为患者的经历，对医生有成见是很自然的。只需抓住这点，激怒被告，让他在法庭上失态，就有可能打赢官司。
而让医生在法庭上失态是很容易的。好医生大多比较自负，且不善与人交流。克雷格就是非常典型的例子。在接到传票的当天，他就大骂原告忘恩负义，并说佩欣斯是人人憎恶的疑病鬼，她死了对所有人都是好事。在说这番话时，他丝毫没有考虑到身边的女伴有朝一日会变成原告方的有力证人。在调查取证阶段，他大骂原告律师托尼是“追着救护车和棺材跑的卑鄙小人”。在法庭上，他又大骂陪审员不称职。通过克雷格，作者表达了医学界对法律体系根深蒂固的敌意和不信任。美国历史上出现过三次治疗失当危机，每次都导致保险市场重新洗牌，保险费越来越高。被人起诉过的医生，无论胜负，都很难找到保险公司为其投保。很多医生被迫转行或提前退休。
相比法律体系，医生更加痛恨的是所谓的“管理医疗体制”。书中克雷格对妻子和内弟的一番表白很能说明问题。医学院的生活极为枯燥，压力极大，这些学生的唯一动力就是早日独立行医，名利双收。而从1965年开始实施的“医疗保健”和“医疗救助”计划，通过经济承包等医疗给付方式，采用社团购买保险，控制医师的职能和指定患者的就医范围等措施，达到节省医疗经费和监控医疗质量的目的。本意虽好，但实际情况是，医疗市场落入商人和大药厂手中，使得医疗经费的支配受到限制，医师的地位正在逐步削弱，收入明显减少。不少医生被迫减少住院、外科手术等诊疗项目，扩展门诊业务以减少医疗费用，增加经济收入。医生已经不再是五六十年代人人羡慕的职业，变成高压力高风险收入一般的苦力了。
书中还通过原告专家证人赫尔曼·布朗大夫，表达了社会上对管家医疗的看法。将付不起会费或者不愿付会费的患者转给其他医生，是对患者的抛弃和歧视，与社会公平原则背道而驰，也从根本上违背了患者利益优先原则和患者自主原则。同时他们也驳斥了管家医疗等于私立学校的说法。因为选择私立学校的家长也必须通过纳税的方式分担公立学校的开销。而管家医疗的会费只涵盖特殊服务部分，一旦患者被转给专科医生，或者住院治疗，费用就转嫁到医疗保险体系中，实质上是劫贫济富。大批优秀医生转向管家医疗，造成医疗行业的供需矛盾更加突出，部分地区已经出现了看病难的现象。
克雷格和辩护律师伦道夫代表了管家医疗支持者的看法，认为在这种体制下，医生可以根据患者的具体情况安排诊疗时间，充分了解病情，做出最恰当的诊断和治疗方案，是符合患者利益优先原则和患者自主原则的。且管家医疗使得医生摆脱了管理医疗体制的束缚，极大地增加了医生的自主权，使医生有机会按医学院的要求行医，从根本上提高了医生的工作满意度和工作积极性。
小说的结局让人颇为意外，克雷格不仅用自己的专业知识毒死了佩欣斯，还偷偷卖掉房子，让妻子和孩子无家可归，自己却冒充已故患者，携款潜逃到古巴开始新生活。人情薄凉至此，不禁让人心寒。也许正如他妻子亚历克西斯所说，克雷格是医疗体制的牺牲品，从医学院开始就面临你死我活的竞争，压力极大，又缺乏人际交往，内心的困惑和绝望无法及时解决。做了医生之后，生死一念间，只有将感觉钝化，对病人产生疏离感，才能客观准确地判断病情。加之忙于接诊和科研，大多数医生都缺乏文化生活，甚至没时间与家人交谈，积累的压力无法释放，久而久之，养成克雷格这种冷漠自私的性格，也不足为奇。