>>> 2006年第10期
高血压与肾脏病互为因果
作者：傅辰生
高血压是肾脏病的重要原因
首先,高血压是肾脏病一个重要的原因,而且越来越重要。以前,肾脏科医生经常看到的病是肾炎、肾盂肾炎，但现在我们的疾病谱逐渐向西方国家的疾病谱靠拢——糖尿病肾病和高血压肾病占肾病科病人的绝大多数了。这就引起了我们肾脏科医生的注意,也想提醒所有的高血压患者和肾脏病患者要注意这两个疾病关系密切。
人有两个肾脏,在腰部左右侧。肾脏在人体的功能相当于一个“环保卫士”,也就是说它能把人体内有毒的东西通过尿液排出去。动脉血从肾动脉进入到肾脏,经过功能单位——肾小球,肾小球像筛子一样,把毒素通过筛子漏出去,随着尿液排出,而干净的血液汇集到肾静脉,回到身体里,通过心脏转到身体各处。这时毒素已经被排出了,血相对比较干净。尿液里主要含有肾脏排出的各种废物及多余的水。
正常的血液都是通过肾小球的入球小动脉进入肾脏,在“筛子”里滤除毒素,然后再从出球小动脉出去。
高血压患者肾小球的滤过压力增大了,导致肾小球内的压力也增高。这就好比一个筛子滤过一侧的压力增高,滤过的东西就会增多。所以患上高血压后很容易出现蛋白尿,因为蛋白在通过“筛子”时被增高的压力滤出,漏到了尿液里。时间长了,这个“筛子”本身也发生了一些变化,这就是我们常说的肾小球动脉硬化。
高血压肾病其本质就是肾脏细小动脉的硬化,造成蛋白尿,以后还会发展成肾功能不全,肾功能不全到最严重的阶段就是尿毒症了。
肾脏病也是高血压的病因
前面谈了高血压是肾脏病的病因,它常常是引起尿毒症的一个重要原因。反过来,肾脏病也是高血压的重要病因,它们二者是互为因果的。
高血压有原发性和继发性两种。继发性高血压有多种原因,如内分泌异常、神经系统异常、应激性、吃了毒物、药物等等。而肾脏疾病引起高血压是继发性高血压中最常见的。
肾脏病会引起高血压的原因和机制有很多,人们对其机制的解释一般有两种,一是肾素分泌增加,造成血管收缩;二是水钠潴留造成血容量过多。
肾素是肾脏独有的,只有肾脏能分泌它,它主要的作用是让血管收缩,血管一收缩血压就升高了。肾脏疾病时,比如肾脏缺氧、肾脏里面有炎症、肾脏疤痕化等,都会造成肾素分泌增加。
水钠潴留也是。肾脏担任了体内的“环保卫士”,多余的代谢产物和水都是由它排出去的,现在它生病了,水和钠排不出去,容量就会过多。大家都知道,患了肾脏病会水肿,这就是容量过多最常见的表现,另外一个表现就是高血压。
积极治疗
既有高血压又有肾脏病,先要查两者是不是有因果关系,或者说两者是不是在相互促进,要打破这个恶性循环。治疗不仅仅是医生的事,和每个患者都密切相关。
伴有肾脏病的高血压的治疗目标是什么呢?第一要降低血压;第二要保护肾脏;第三要减少或减缓尿毒症的发生,这是我们终极的目标——尿毒症不要发生,或是发生得晚一点。
首先我们来谈一谈饮食和生活方式的问题。如果患者不积极参与，医生再做很多都没有用的。
饮 食
高血压的病人需要低盐、低脂、低热量饮食。如果同时还有肾脏病,则要根据肾功能的情况来限制相应的饮食。
肾功能不全时需要限制蛋白质,减轻肾脏的负担;含磷的食物也要限制,很多高蛋白的东西磷的含量也是比较高的,尤其是水产品;此外,钾排出少了,容易形成高钾血症,高钾血症是直接抑制心跳的一种原因,所以钾的摄入也要控制——但如果没有肾功能的问题,多吃点含钾量高的饮食,比如西兰花、香蕉等,反而可以降低血压,所以要灵活掌握。
生活方式
戒烟限酒,休息,适当锻炼,过胖者要保持标准的体重,保持情绪的平稳，这些方面都要引起注意,是治疗高血压的基础。在刚刚发现高血压而血压还不是很高时,这些是主要的治疗方法。
用 药
第一是首选ACEI、ARB等。什么是ACEI、ARB?这是两大类药的名字,ACEI又叫普利类,比如赖诺普利、苯那普利、依那普利;ARB又叫沙坦类,有缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦等。
这两类都是对肾脏有保护作用的降压药,有时候肾脏病的病人即使没有高血压也会给他用,就是因为它可以降低肾小球内的压力,减轻肾脏的工作量。它们还有抗炎、抗纤维化的作用,也能保护肾脏,减缓肾脏发展成尿毒症的速度。所以在肾脏科,有肾脏病的高血压病人,当然首选就是这两大类药物,包括肾功能不全的早期都可以用。它的使用原则就是早期、足量、长期、联合。
这两大类药主要要注意的问题,就是要密切观察病人血清的肌酐和血钾。
第二个特点是联合用药。高血压发病机制很多,有的是因为血管收缩,有的是容量过多,有的是因为体内交感神经兴奋性过强。所以现在高血压的治疗也提倡“鸡尾酒疗法”,把每条引起高血压的路都阻断。尤其在合并肾脏病、高血压比较顽固的病人,不要今天用一个药解决不了问题,明天再换一个又解决不了问题,就觉得高血压没治了。这时就是要联合用药,把每条路都阻断,这样不仅每种药的用量会减少,副作用相对还会减少,甚至会抵消。所以联合用药是一种需要重视的原则。
其他可以联合的高血压用药,比如钙离子拮抗剂，利尿剂，α、β受体阻滞剂,还有一些复方制剂,比如珍菊降压片、复方降压片等。
短效药现在不主张作为常规药物天天用,尤其是老年人使用时,长期用它们会引起血尿氮增高,有时会引起电解质的紊乱,比如低钾血症。但有的人血压只是偶尔波动,高一些,这时用短效药物临时把它压下去就非常有用。所以说每种药都有它的特点。
第三点是24小时长效平稳降压。血压波动性大,比它一直是高的坏处还要大。所以我们经常要选择长效降压药。
即使是长效的药,对顽固的高血压还是控制得不是很好,早上吃了有时晚上就高了,或是凌晨起来没有吃药时血压就会很高,所以有时会需要分次用药,把药量拆开来,早上一次,晚上或是下午一次。
血压是有规律的,高血压病人的生活也要有规律,包括睡眠的时间、吃药的时间,最好定时,不要等血压高上去时再用药,而是要根据规律来调整用药时间。
此外,用长效药物要持久。长效药的起效和持续时间都比较缓慢,一般我们以一个星期为度,用了一种新药,在一周里吃药时间要固定,量血压的时间点可以增多些,看自己的血压每天到底几点会高?在吃药时间固定的前提下,如果是临时高了,可以加点短效药,在这一周里先把它暂时控制一下。因为规律找到后，下一周就能根据这一周的记录来调整。如果每天都换,血压的反应没这么快,血压规律就被搞乱了,所以要按血压波动的规律来调整用药,不要操之过急。
积极治疗原发性肾病
比如是肾动脉狭窄造成的,那就需要解决肾动脉狭窄的问题,这时就可以做手术,把狭窄的血管扩开,保存肾脏现有的功能。肾动脉通了，血压自然就不高了,这是一举两得的事。
第二是容量过多、毒素蓄积。假如肾功能损伤真到了这么严重的地步,已经出现水排不出去、毒素蓄积了,在必要的时候就要早期开始血透、腹透或是肾移植。越早把毒素排出去,毒素对全身的损害就越小。另外在肾功能不全尿毒症时会有一种继发性的甲状旁腺功能亢进,它也会造成高血压,这个可以通过吃药纠正。
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