>>> 2008年第1期
药博士信箱
作者：佚名
我妹妹54岁,患了滑膜炎,双腿膝盖都肿了。医生也看了,偏方也用了,就是不见好,请问滑膜炎该怎么治?
辽宁张先生
我们在门诊里常常可以见到一些老年患者,因为膝关节的肿胀、疼痛、关节积液前来就诊,严重时会影响到关节的活动度。其中绝大部分病人最终被确诊为滑膜炎。
对于这些老年患者,造成膝关节滑膜炎的原因最常见的大致有三种:
1.感染性滑膜炎
患者往往除了膝关节的局部症状外,还伴有发烧、消瘦等全身症状。感染源可以是膝关节自身的,如外伤后局部破溃、穿刺或手术后。也可以是身体其他部位的感染灶经血循环转移到膝关节。
实验室检查可以发现,血液中白细胞增多,中性粒细胞比例增高。膝关节穿刺可以见到脓性液体。
在治疗上可以根据血液培养的结果选用敏感的抗生素,局部膝关节制动。严重的可以在关节镜下做关节内清创、冲洗。
2.类风湿性关节炎
患有类风湿性关节炎的患者,经常会出现膝关节的肿胀。这是由于类风关的患者产生自身免疫反应,滑膜发生病变、增生,造成滑膜的无菌性炎症。
实验室检查时可以发现患者血沉增快,类风关相关性免疫学指标阳性,而血中白细胞数量正常。关节穿刺可以见到血性或黄色积液。
治疗上应在医生的指导下服用抗类风关药物,有时需要适量服用激素或关节腔内注射激素。由于类风关性的滑膜炎最终会影响到关节骨骼,所以如果处理不当,会造成关节畸形等后遗症。因此,当药物治疗效果不佳时,可以考虑进行手术切除部分炎性滑膜。
3.骨关节炎性滑膜炎
这是最常见的一种类型。由于患者膝关节的长期磨损,膝关节的骨骼和滑膜积累了慢性损伤。当某一次行走过多或用力不当时,会造成滑膜的再次损伤。
实验室检查时一般无特殊异常表现,关节穿刺为血性或黄色的关节液。
治疗上口服非甾体类消炎镇痛药,急性期患肢抬高,短时间制动。积液和疼痛症状明显者,可以关节腔内注射激素。顽固性的滑膜炎症、增生和肿胀明显的,也可采用关节镜下的滑膜修整,在临床上也可获得较满意的效果。
以上列举了三种较为常见的老年患者的滑膜炎类型,但值得一提的是,虽然这些类型的滑膜炎有时会出现一些相同的表现,但它们在病因和治疗方法上是截然不同的。所以当患者出现了滑膜炎症状时,必须前往医院就诊,在专业医生的指导下进行治疗。
徐继平上海交通大学医学院附属瑞金医院骨科
冯建民上海交通大学医学院附属瑞金医院骨科主任医师
(冯建民主任医师每周一下午有专家门诊)
高血压伴肾功能不全者
选用何种降压药
我已66岁,患高血压多年,为使血压达标,常常要联合加量用药。2006年12月起,因副作用明显或降压不理想而频繁换药,大部分时间是三四种药合用。近期医院做尿常规,有几个指标不太正常。我想问,高血压患者伴肾病、心脏完全性右束传导阻滞,服何种降压药最合适?
湖南郭先生
1.完全性右束支传导阻滞在老年人中很常见,常常不需诊治。但是要排除一些其他情况,需要请心内科医生帮您具体鉴别一下。
2.对于有肾脏病的高血压,如果没有禁忌证,首选降压药是血管紧张素转换酶抑制剂(普利类)或者血管紧张素II受体拮抗剂(沙坦类),因为此类药物不仅可以降压,且在同等降压水平下还可以减少蛋白尿、保护肾功能。
傅辰生复旦大学附属中山医院肾内科
胃病久治不愈有何良方
我在去年10月中旬觉得剑突处隐痛,经各种胃肠道检查,包括X线钡餐检查及胃镜检查,诊断为慢性浅表性胃炎,经服各种中西药物治疗,均无明显效果。B超曾一度查得有胆石症,以后两次复查均阴性。乙肝病毒两对半检查,显示表面抗体(HbsAb)阳性。
现在我腹胀,上腹部和胸部不定时、间断性有隐痛点,咽部似有异物,面色苍白无华,腰腿酸软无力,并常有恶心症状,小便时常发黄等,心情也一落千丈。
请问:我的病用什么药好一点?乙肝表面抗体呈阳性,是否就是通常说的健康带菌?体内有乙肝病毒吗?要不要定期做有关检查?
江苏高先生
综观您的病史,不能简单地用浅表性胃炎来解释。该病虽目前尚无单一的特效药,但您胃炎程度很轻。经各种药物治疗,应该有一定效果。且它本身亦有自然缓解期,所以我认为您所患非单纯慢性浅表性胃炎,而是更符合近年来得到重视的胃功能性消化不良(简称FD)。上海市消化疾病研究所刘文忠等曾对782例消化不良患者进行分析,其中一半以上(69.4%)属功能性消化不良,当然有30.6%左右为器质性消化不良(OD)。所以在作出FD诊断前首先要排除OD。您经过多种各方面检查均无特殊发现,可以考虑为FD。
FD的发病机制较复杂,与肠神经系统紊乱,脑-肠轴和高级中枢等多方面因素有关,至今还未完全阐明。近年来,国内众多学者报道用抗抑郁药对本病有明显疗效,我本人在近年来的实践中亦有体会。在治疗FD病人中,除应用对症的各种消化病药物外,适当加用一些氟哌噻吨、美利曲辛片(商品名黛力新),一日1次,每次1片,早晨饭后服。待症状明显改善后(约2~4周),改为一日半片,维持治疗1~2月直至停服。服用此药时可同时用一些对症消化病药物,如质子泵抑制剂、促动力药物、消化酶制剂等。
在应用此疗法前应对病人作详细解说,可以避免一些误解。因为这类药是抗抑郁药,病人会认为医生对他诊断为抑郁症,甚至理解为患“精神病”,故很不愿意接受此诊断,当然亦不愿服药。这时就要求我们作耐心的解释,指出这种治疗是帮助病人调整中枢神经功能,影响肠胃的神经调节,会起很好的作用。有的病人理解为催眠药,认为自己睡眠很好不用服药,我们会告诉他这不是催眠药,让病人早晨服药就可以去除这个嫌疑。有的病人怕“上瘾”,告诉病人,在取得效果后即可停服该药,病人就无顾虑了。建议您试用此药。
此外,乙肝病毒两对半检查仅有HbsAb阳性,说明对乙肝病毒有免疫抵抗力,不能称为“病毒携带者”,更谈不上有传染性。
徐家裕上海交通大学医学院附属瑞金医院消化内科教授
(徐家裕教授每周四上午有特约专家门诊)
室带病变是何病
近年来,我的声音嘶哑,有时发不出音。喉动态镜检查结果是:双侧声带光,活动,右侧室带肿胀。在以前贵刊的嗓音病讨论中并无提及室带病变,不知它的病因是什么?有无潜在危险?能用药物治愈吗?
浙江王先生
很多人都对声带有所了解,但对室带的概念就有些陌生了。所谓室带又名假声带,它是由黏膜、韧带及一些肌肉纤维组成的一条皱襞,位于声带外侧边上,并基本与之平行。声门是由左右声带形成,与室带无关,发音时声带内移,关闭声门,呼吸时声带外展打开声门。在正常情况下,室带在发声时并不内移,因此,也就不影响声带振动和声门的闭合。因此,说它假,空有声带之名,是一点也不错的。
来信所述声音嘶哑多年,右侧室带肿胀,恐怕有误。因为肿胀乃组织炎症反应之表现,室带肿胀并有充血,多为上呼吸道感染或喉部外伤所致。当然,很少见有声带正常而单有室带肿胀的。由此,依我之见,此类室带病变应当是一种肥厚性病变。这是因为随着用声过度或发声方法不正确,或不良生活习惯,致使声带过于疲劳而出现慢性喉炎的病理改变,随之出现嘶哑等功能不良。此时,室带为辅助声带张力改善,以弥补声门闭合不良,逐渐出现室带肥厚,乃至部分室带部分或全部遮盖声带,这就称之为室带超越,其用意为达到代偿声门闭合之不足。但这种“好心”并不可能得到“好报”,因为室带在上,声带在下，声带被室带盖住,发声功能更差,这样“帮倒忙”的后果,嘶哑就更为加重。
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