>>> 2008年第6期
药博士信箱
作者：佚名
我老伴今年64岁，患高血压心脏病已8年之久，药一天没有停服，病情却逐年加重。她现在的病情是：高血压性心脏病、冠心病、心动过缓（每分钟心跳50～58次），ST波倒置、左心室肥大，心脏功能减低、主动脉瓣少量返流，频发性房早、室早。
常服的药有：硝苯地平缓释片、单硝酸异山梨酯片、复方丹参滴丸，急性发作时口含速效救心丸。后去掉复方丹参滴丸，改服麝香保心丸。去掉硝苯地平改服卡托普利，出现咳嗽，又改为缬沙坦胶囊（代文）。去年以来，血压多在140/80毫米汞柱以内，有时130/70毫米汞柱。但早搏严重，每跳3次即出现一次早搏，服用阿替洛尔、倍他乐克，心率更慢。现服用胺碘酮，症状大大减轻，但心率更慢。心动过缓患者又有早搏，该服什么药合适呢？
山东王先生
您老伴患高血压、冠心病、心肌缺血、左室肥大、心功能减退、主动脉瓣少量返流及频发房性早搏和室性早搏等疾病，病情较为复杂，合并症较多。
根据她的早搏主要发生在心动过缓的病理学基础上，因此，用药要特别谨慎。如应用β受体阻滞剂（包括阿替洛尔、倍他乐克、康忻）后使心率较慢。如用III类抗心律失常药胺碘酮（可达龙），使心率更慢，有一定的危险性。最好选用Ib类抗心律失常药，如丙吡胺（双异丙吡胺、达舒平、Rythmodan Disopyramide），本品的电生理效应与奎尼丁相似，口服对治疗心率偏慢的房性和室性早搏有较好效果，且可提高心率。
用法：口服每次100毫克（1片），一日3次，1周后如无效，可增加到每次100毫克，一日4次，以后可改为每次200毫克，一日3〜4次。偶有口干、便秘、视力模糊、排尿不畅等不良反应。有青光眼、前列腺肥大、心功能不全者禁用，肝功能不全者慎用。
本品适用于治疗心率偏慢（心率＜55次/分）的各种早搏病人。
徐济民上海交通大学医学院附属第九人民医院心内科教授
肾血管性高血压该如何治疗
我今年81岁，患高血压已有三十多年。自从2004年开始，高压有时会到200~220毫米汞柱之间。2007年11月住院检查，发现肾动脉狭窄，诊断为肾血管性高血压症，因而决定做支架手术解决。但手术时发现股动脉严重狭窄扭曲，长鞘难以通过狭窄处和扭曲区，最后放弃手术。现服用诺和龙片、单硝酸异山梨酯（欣康片）、可乐定、阿司匹林、甲磺酸多沙唑嗪控释片（可多华），经近一个月时间服药，血压始终难降。现在心内科坚持搭桥手术，泌尿科建议切除肾脏。但我今年81岁，再动手术，确实难以承受。请问我该如何治疗？
浙江洪先生
高血压是一种十分常见的疾病，它的患病率达18.8%。按此计算，我国大约有1.8亿高血压病人。但是绝大多数的高血压病人（超过95%）是原发性高血压，有肯定原因的继发性高血压，只是很少数，大约不超过5%。肾血管性高血压是继发性高血压中的一种，那就更少了，估计可能在1%〜3%。
肾血管性高血压的原因是供应肾脏的肾动脉发生狭窄，使肾脏的血流量减少，从而使肾脏产生升压物质，使病人的血压升高而发生高血压。所以如果能够纠正肾动脉狭窄，血压就能够降下来，高血压也就根治了。
产生肾动脉狭窄的原因主要有以下几种：（1）肾动脉旁边有肿块（如良性或恶性肿瘤等），压迫肾动脉，使肾动脉产生狭窄。（2）肾动脉本身产生病变，例如肾动脉炎症，肾动脉肌肉纤维增生，以及肾动脉硬化都能引起肾动脉狭窄。年轻的病人尤其是女性，往往是肾动脉炎症或肾动脉肌肉纤维增生。年龄大的病人尤其是年龄超过50岁的男性，往往是肾动脉硬化。
有些病人在肾动脉有这些病变，其他的动脉也会有同样的病变。所以要做详细的检查，这种检查必须在大医院的有关专科进行，明确诊断。
您已经有高血压三十多年，现在检查出来又有肾动脉狭窄。看来您最大的可能是“原发性高血压”合并“肾动脉狭窄”。
治疗的方法，有外科手术的方法，或用球囊扩张+支架植入的方法来纠正肾动脉狭窄。如果这些措施很成功，从而恢复肾动脉的血流供应，那么病人的血压就能够正常，高血压也就得到根治。一般来说，年轻的病人，尤其是肾动脉肌肉纤维增生引起的肾动脉狭窄，往往效果比较好，高血压能够得到根治的机会比较大。年龄大，往往是动脉硬化引起的，而且常常在身体的其他部位也有动脉硬化。因为年龄大，尤其是高龄病人，往往会有其他的疾病，各种脏器的功能也不好，往往不能做这些手术。有些虽然能够做这些手术，但是效果往往不如年轻病人好。所以高血压的根治机会就很少。您已经81岁了，您的肾动脉狭窄应该是动脉硬化造成的。即使能够用支架解决肾动脉狭窄，血压也不一定能够降低到正常水平。
不能用上述手术方法或措施的病人，就只能用内科的方法，也就是服药的方法。虽然不能使疾病得到根治，但是如果能够把血压降下来，使血压保持在正常或适当的水平，也能够预防或减少并发症的发生。用药主要是应用降压药。这类病人的血压比较顽固，往往需要2种、3种，甚至更多种的降压药联合应用。年龄大的病人，往往会同时患有其他多种疾病，需要同时服用很多药物。各种药物的相互作用以及配伍禁忌也必须注意。所以应该到大医院的专科去诊治。具体用什么降压药，必须根据病人的情况由诊治的医生来决定。
王宪衍上海交通大学医学院附属瑞金医院、上海市高血压研究所教授
（王宪衍教授每周二下午有特需门诊）
夜间血压控制不良怎样用药
我今年67岁，患老年性高血压多年，血压在160~170/70~80毫米汞柱。现服珍菊降压片与卡托普利片，一日3次，各1片/次。白天血压基本平稳在130~140/65~70毫米汞柱，但夜间血压升高到凌晨收缩压在160毫米汞柱左右。我想短效药作用时间有限，改服中效或长效药，用雅施达（培哚普利）代替卡托普利片。请问这样用药可以吗？
浙江包先生
夜间和凌晨血压升高容易造成心脑血管意外，如脑中风、心肌梗死等，包先生对于这一问题的重视值得称赞。服用长效且有心脑血管保护作用的优秀降压药物非常必要。在所有降压药物中，最长效的有钙离子拮抗剂氨氯地平和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂替米沙坦。您将卡托普利改为长效的雅施达是可以的。您的高血压以收缩压升高为主，且为老年人，在卡托普利的基础上加服长效钙离子拮抗剂比较合适，而且此类药物和雅施达合用有一加一大于二的功效。可选用的长效钙离子拮抗剂有氨氯地平（如络活喜、安内真、玄宁等）和非洛地平（如波依定、非洛地平片等），可任选一个，氨氯地平比非洛地平更加长效。
王大英上海中医药大学附属普陀区中心医院心内科
痛风合并糖尿病如何控制饮食
我是一名痛风患者，不幸的是最近又查出了糖尿病。我看了不少介绍痛风和糖尿病的小册子，还剪贴了一些报刊资料，都说饮食控制很重要，但没说具体怎么控制。能否介绍一下像我这样的“双重患者”饮食上该怎么办？
浙江文先生
痛风或高尿酸血症同时患有糖尿病的情况并不少见，两者治疗上饮食控制都很重要。
单纯痛风或高尿酸血症患者，米、面等碳水化物进食量可以放宽，蛋白质类食物大多含嘌呤较高，必须严格限制。单纯糖尿病者则与此相反，即碳水化物进食量应严格控制，蛋白质类食物则可放宽。“双重患者”则必须两者兼顾，不可偏废。
无论是痛风还是糖尿病，均应控制每日进食总量，提倡低脂饮食。此外，还要强调低嘌呤饮食，碳水化物成分不宜太多，以防止血尿酸及血糖过高。
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