>>> 2008年第11期
关于抗生素应用的问题等
作者：杜文民等
二、氟喹诺酮类抗菌药应用很广，它属繁殖期杀菌剂还是静止期杀菌剂？
江西汤先生
一、《家庭用药》2006年10月号刊登了关于幽门螺杆菌（Hp）根治的问题，医生介绍根治Hp要联合用药，国际上推荐的基本上是两大类：第一类以质子泵抑制剂为基础，第二类以铋剂为基础，配以两种抗生素。其中推荐使用的抗生素即为克拉霉素和阿莫西林。
抗生素应用的最终目的是抗菌效果的最佳发挥。克拉霉素和阿莫西林在碱性环境下的作用效果比酸性环境下高几十倍到上百倍，而质子泵抑制剂可抑制胃内酸性环境，克拉霉素和阿莫西林与质子泵抑制剂联用可以最大程度地发挥抗菌效果。所以在根治Hp的方案中，选择此二药与质子泵抑制剂联用。
同时，Hp对这两种抗生素均较少或没有耐药性，用此二药杀灭Hp很有优势，铋剂与此二药联用可更好地杀灭Hp。
总之，在具体治疗疾病时，不应拘泥于书本的教条，应用抗生素是根据临床使用效果制定的治疗方案，这也是抗生素使用新的进展。
二、喹诺酮类药物是一种DNA旋转酶抑制剂，它作用于细菌DNA旋转酶，干扰DNA超螺旋结构的解旋，从而阻碍DNA复制，而呈现杀菌作用。故其在分类上既不属于繁殖期杀菌剂，也不属于静止期杀菌剂，而属慢效杀菌剂。
杜文民上海市药品不良反应监测中心常务副主任、药学博士
（上海市药物不良反应咨询热线：021-62514317）
脑萎缩如何诊治
我儿子经医院确诊为先天性脑萎缩，脑内有肿块（编者：检查报告略），现有智力衰退症状。请问该怎么诊治？
广东平先生
根据起病年龄、进行性智能衰退、颅脑CT和MRI结果，考虑该患者可能为颅内血管畸形造成的脑出血和脑萎缩。脑底异常血管网病（Moyamoya病）、脑动静脉畸形（AVM）等畸形类型都有可能。
Moyamoya病是颈内动脉虹吸部及大脑前动脉、大脑中动脉起始部进行性狭窄或闭塞，颅底软脑膜动脉、穿通动脉形成细小密集吻合血管网的特征性异常脑血管疾病。病因不清，可能为先天性血管畸形，或者与脑动脉血管内膜的非特异性炎症有关。本病多见于儿童和青年，发病于10岁前约占半数病例，11~40岁约占40%。脑底异常血管网形成后可发生动脉瘤，破裂出血可导致脑实质内出血和蛛网膜下腔出血。部分病例伴有智能减退。
AVM是一种先天性局部脑血管发生的变异，脑动脉直接与静脉相接，形成了动静脉之间的短路，产生一系列脑血流动力学上的紊乱，临床上可表现为反复的颅内出血。20岁之前发病的病例约占20%，部分病例也可伴有脑萎缩。
该患者需进一步作数字减影血管造影（DSA），三维计算机断层扫描血管造影（3D-CTA）或者磁共振血管成像（MRA），以明确到底为哪一类颅内血管畸形。DSA是颅内血管畸形最重要的诊断方法，3D-CTA和MRA则是颅内血管畸形无创伤性、高清晰度和高精确性的重要诊断手段。这三种检查方法比较，各有优缺点。
DSA能清晰显示脑各级血管、畸形血管病灶及其血流动力学特点，但不显现三维立体形态及与周围颅骨的解剖关系；它是创伤性检查，有可能发生并发症，费用较昂贵。
MRA的成像分辨率和清晰度较好，动脉和静脉能分期成像；一般不需要造影剂，费用相对DSA低，但立体形态重建不如3D-CTA，病灶显影易受血肿、水肿、脑软化灶以及周围扩张的脑血管信号的影响，血流湍流和血管壁的钙化可产生伪影。
3D-CTA的立体结构显示好，并能呈现畸形血管与周围颅骨间的关系；无创伤、简便、迅速，费用又低，患者更易接受；但3D-CTA的小血管显影较差，笔者建议需进一步DSA检查。
至于治疗方法，需要根据患者个体情况和进一步的诊断结果来拟定。一般有非手术治疗和手术治疗两种。非手术治疗包括：调节日常生活，避免剧烈情绪波动，改善睡眠状况，发生脑出血时可遵循通常的治疗原则和方法。手术治疗是根除病因、杜绝复发出血的有效方法，具体方案需待诊断明确后决定。
刘学源同济大学附属第十人民医院神经内科副主任医师
（刘学源副主任医师每周二上午有专家门诊）
高血压伴心衰怎样治疗
我今年63岁，患高血压已有二十多年，有家族史，多年来服了多种降压药，血压始终没有降到正常范围。由于多年来血压没有控制好，2004年末和2006年末由于血压高而发生心衰，才意识到必须控制血压，并使之早日达标。
我现在服用的降压药是非洛地平（波依定）每天5毫克，倍他乐克每天2次，每次半片（25毫克），拜阿司匹林每天1片，心痛定每天3次，每次1片。请问专家，这几种药的组合是否合理？此外，我这种情况能否长期服用阿司匹林？
吉林赵先生
高血压病人的降压达标很重要，降压药物的选择应该因人而异，因病而宜。
高血压合并心力衰竭的病人抗高血压药物首选的应该是血管紧张素转换酶抑制剂培垛普利（雅施达）、贝那普利（洛汀新）或赖诺普利（捷赐瑞）等，或用血管紧张素II受体拮抗剂如氯沙坦（科素亚）、缬沙坦（代文）或替米沙坦（美卡素）等，因为这类药能有效地控制血压，改善心脏的功能。
除此以外，用β受体阻滞剂如美托洛尔（倍他洛克）、比索洛尔（康可）或卡维地洛（达利全）等，一方面有利于控制血压，另一方面可以减慢心率，减轻心脏的负担。但是，服用β受体阻滞剂前要检查心电图，以防发生心脏房室传导阻滞，有哮喘的病人也要禁用。
以上的用药方案适合于高血压合并心力衰竭病人的治疗。
60岁以上的高血压病人服用肠溶阿司匹林是可以的，主要是为了防止发生冠心病和脑梗死，并不是针对心力衰竭的治疗。用药的前提是病人没有出血倾向的疾病，没有胃肠道溃疡。
除了坚持规律性的药物治疗以外，还要进行适当的活动，饮食方面注意低钠饮食也是很重要的。
钱岳晟上海交通大学医学院附属瑞金医院、上海市高血压研究所副主任医师
（钱岳晟副主任医师每周二上午、周三下午有专家门诊）
前列腺特异性抗原升高
意味着什么
我今年75岁，因血前列腺特异性抗原（PSA）升高而就医。结果：1.PSA 17.92微克/升（参考值0~4微克/升）。2.前列腺穿刺病理诊断结果：良性前列腺增生伴慢性前列腺炎“右中央区、右体中部”腺上皮有增生，呈PIN I级。
请问：
1.何谓PIN？
2.PIN分几级？各级的危险性（即接近癌症的危险性）如何？
3.医生说等3个月后再查PSA或再穿刺进行病理诊断。请问我现在怎么办？是否要治疗？
上海陈先生
PSA是筛选前列腺癌的一种常用方法。PSA的正常值是＜4微克/升。PSA值升高就意味着有前列腺癌的可能，特别是PSA的值很高时。如果PSA在4～10微克/升之间，医生会再做游离前列腺特异抗原（fPSA）测定，并计算fPSA与PSA的比值。如果fPSA/PSA的值＜0.15，那就要考虑有前列腺癌的可能。前列腺癌诊断的方法还包括经直肠B超检查、CT或磁共振检查、骨扫描等。但最终要确定前列腺癌的诊断，还必须进行前列腺的穿刺活检。
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