>>> 2003年第11期
再谈高血压治疗的误区
作者：陈国伟等
高血压分为原发性高血压和继发性高血压。原发性高血压是指没有明确的病因而血压高于正常水平；继发性高血压是指由于某些疾病而导致血压升高并超过正常水平，如果去除这些病因，高血压即可治愈。我们常说的高血压，一般都是指原发性高血压（以下把原发性高血压均简称为高血压）。
1999年，世界卫生组织/国际高血压协会制定的高血压治疗指南和中国高血压防治指南，对血压水平的定义和分类是这样的：理想血压为＜120/80毫米汞柱，正常血压为＜130/85毫米汞柱，正常高值为130～139/85～89毫米汞柱。所以，在未服降压药的情况下，至少有两次测得收缩压≥140毫米汞柱，或舒张压≥90毫米汞柱，即为高血压。按照血压水平的不同，可以将高血压分为1、2、3级（具体标准参见本刊2003年第6期“专家门诊”栏目）。降压药治疗的目的就是，将血压降到140/90毫米汞柱以下，从而维持心、脑、肾等机体整体功能平衡。
一些广告声称，服用某某药或通过某某方法可以根治高血压，治好后血压永不反弹。这是欺人之谈!据我所知，目前尚无可以完全治愈高血压的药，谁能发明这种灵丹妙药，则为全世界10亿高血压病人带来福音，诺贝尔医学奖非他莫属，但迄今尚无得此殊荣者。患上高血压不要紧，关键是按医嘱服药，按照目前的医学水平，绝大多数高血压病人需要终身服药，千万不要幻想高血压会短期内治愈。
误区一 想服药时才服药
一天，我正在查病房，突然收到一封快件，原来是我高中同学王志豪儿子的来信，说他父亲不幸因高血压中风，最终抢救无效而去世。我和志豪是最好的朋友，听到这个噩耗不禁扼腕痛惜。10年前，我就知道他患上高血压病，曾多次忠告他要按时服用降压药，谁知他总是推托工作忙，经常不吃药，也不监测血压，还说我们这些医生就是喜欢小题大做。看到志豪今天的结局，作为医生、挚友的我，心情十分沉重。在我的病人中，像志豪这样，在治疗高血压的过程中三天打鱼两天晒网的情况，十分普遍。这种认识上的误区严重地影响了高血压病的治疗。
服药时断时续 在日常诊疗工作中，我碰到不少这样的高血压病人，每次到医院来开药，只给他们开了一周的药，但往往要两三周之后才见到他们再来。这是因为他们中的一些人，吃完一周的药后临床症状消失，就认为可以不服药了；还有一些人却把一周的药分成两三周甚至更长时间服用。只有当他们血压升高，且又伴有一些头昏、头痛、胸闷、心跳等明显症状时，才会再来开降压药，而且只要血压一降，临床症状减轻或消失，就立即停药。长期采用这种停停用用的方法治疗高血压，是没有任何效果的，而且可能带来血压的反跳性上升，从而造成严重后果，如我的朋友志豪。
轻信“灵丹妙药” 高血压的治疗，迄今尚无彻底治愈的方法。但在医生指导下，合理服用降压药，完全可以把血压控制在目标血压内。高血压病人的血压控制标准为：一般病人宜将血压控制在140/90毫米汞柱以下；对伴有糖尿病、慢性肾病的病人应控制在130/80毫米汞柱以下。可是，有不少病人缺乏耐心，不懂得高血压是慢性病，没有做好长期服药、打持久战的思想准备，总是希望通过一种特效药能够快速彻底地降血压。某些病人看了一些虚假广告，说服用某某药或通过某某方法可以根治高血压，治好后血压永不反弹，这是欺人之谈!据我所知，目前尚无可以完全治愈高血压的药，谁能发明这样灵丹妙药，则为全世界10亿高血压病人带来福音，诺贝尔医学奖非他莫属，但迄今尚无得此殊荣者。由此可见，患上高血压不要紧，关键是按医嘱服药，按照目前的医学水平，绝大多数高血压患者需要终身服药，千万不要幻想高血压会短期内治愈。
无症状就不服药 不少高血压病人没有明显的临床症状，所以他们认为血压高一点没关系，只要能够照常工作、学习和生活，就不必吃降压药。其实，高血压病对人体的主要危害是损伤心、脑、肾等靶器官。虽然在发病初期症状不明显，但是经过日积月累，各个靶器官的损伤就会逐渐加重，终有一天由量变到质变引起突发心脑血管事件。一旦发生脑中风，轻则留下半身不遂，重则丧命；如心脏受损，既可引起心力衰竭，也可合并冠心病诱发心绞痛、心肌梗死，甚至突然猝死；若影响了肾脏，肾功能就会发生障碍，严重时可引起尿毒症。如果到了这个时候，才来服降压药，已经为时过晚了。
增减药物自己定 还有很多病人一旦血压下降，就擅自减药，这种做法并不可取。一般情况下，如果服药后，血压得到控制并稳定3个月左右，医生可根据病人具体情况，酌情减少降压药剂量或品种，若减量后血压再度升高则必须重新增加剂量和品种。相反，若服用的降压药尚不能达到目标血压，则医生可根据病人具体情况，增加剂量或更改降压药品种。
总之，降压药的增减应严格听从专科医生的意见，病人不可自作主张。
● 作者简介：
□ 陈国伟，中山大学附属第一医院心内科教授，博士生导师，享受国务院专家特殊津贴。现任《国际心血管杂志》和《中国心血管病杂志》副总编辑，《中国实用内科杂志》等杂志常务编委，中国心力衰竭协会副主委。主编了《高级临床内科学》、《现代急诊内科学》、《现代心脏内科学》等医学专著8本。特别擅长高血压、冠心病、心力衰竭等心血管疾病的诊治。
误区二 降压药随便选
降压药的种类繁多，概括起来共有七类：
利尿剂：如双氯噻嗪、吲达帕胺等；
β受体阻滞剂：如心得安、倍他洛克、阿替洛尔等；
钙离子拮抗剂（CCB）：如硝苯吡啶、洛活喜、波依定、心痛定等；
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：如开博通、依那普利、蒙诺、洛汀新、瑞泰等；
血管紧张素受体抑制剂（ARB）：如科素亚、代文、美卡素、安博维等；
α受体抑制剂：如哌唑嗪、特拉唑嗪等（由于易引起首过性、体位性低血压，故临床上应用较少）；
复合制剂：如复方降压片、珍菊降压片、北京一号降压片、山绿茶降压片等。其主要成分为扩血管药和利尿剂，有的还加入一些中草药成分。
面对五花八门的降压药，应该如何选择呢？许多病人常常是随便捡几种就吃，结果降压效果很不理想。只有在医生的指导下，把握住下面的选药原则，才能轻松降压：
有效性 不同的病人，其年龄、性别、体重都不同，再加上高血压家族史的差异，所以在降压药的选择上应注意个体化。另外，高血压病程的长短，血压控制的程度，以及是否伴有糖尿病、血脂异常、动脉粥样硬化等合并症，都会使心、脑、肾等靶器官受损的程度不一。因此，在选择有效降压药的同时，还要考虑到对靶器官的保护作用。例如，心率较快的青壮年病人或有心绞痛的病人，可首选β受体阻滞剂，也可选择长效CCB、ACEI或ARB类药物；而高血压伴糖尿病的病人应首选ACEI或ARB类药物；单纯收缩期高血压的老年病人可选用CCB、ACEI或ARB类药物。
时效性 不同降压药的半衰期和体内代谢有所不同，故应给予足够时间，让药物在血液中达到稳态浓度之后，再来评估它是否有效。当然，短效的（一天三次）药物起效快，维持时间短；长效的（每天一次）药物往往要服两周以上，才能发挥其最佳降压效应。
安全性 冠心病、心绞痛的高血压病人不宜选用短效CCB；有痛风或糖尿病的病人不宜选利尿剂；有哮喘的病人不宜选用β受体阻滞剂。如违背此原则，有可能会使疾病加重。
对于中、重度的高血压病人，单药治疗往往效果不佳，因此血压在160/100毫米汞柱以上的病人常需要联合用药，一般应在利尿剂基础上，加用其他类型的降压药，必要时需三药联用。但联合用药的组合也应因人而异，才能达到血压控制的目标值。国内外学者指出，约60％以上的高血压病人，需要联合用药才能达到理想降压效果。
生理被动性 每天，人的血压本身就有一个生理波动周期，凌晨至上午最高，深夜最低。而我们的心脏、大脑、肾脏等重要生命脏器的血液灌注，主要依赖于舒张压（低压），因此长效降压药最好在清早服用。联合用药的病人，应定期到医院监测24小时动态血压。当然，家庭血压计的自我监测，对安全有效地应用降压药、选择药物剂量、进行药物调整，都十分重要。
误区三 降压越快越低就越好
□ 四川大学华西医院心内科教授 罗雪琚
一九九六年，华西医科大学专家组在海南一家医院指导工作。
一天清晨，我正在看门诊，楼上心电图室突然紧急呼叫，让我马上去抢救病人。赶到心电图室，只见一个病人躺在床上，面色苍白, 全身冷汗, 心音弱快，脉搏血压已消失，心电图示广泛前壁心肌梗塞。迅速给予其吸氧、静脉输液、用升压药等一系列处理后，病人情况才逐渐好转。
原来，这位60多岁的男性高血压病人，已有2年多病史，入院时血压210/90毫米汞柱，由于年轻医生缺乏经验，马上给他开了三种降压药，剂量也较大。发病当天早晨，这位病人的血压是110/70毫米汞柱，早饭后由家属陪伴其步行到门诊大楼做心电图和超声心动图。走在路上时他就开始胸痛，当步行上三楼时，胸部疼痛加剧，刚坚持做完心电图就发生了上述的情况。
不少病人和年轻医生都容易步入这样的误区，就是认为在降压过程中，血压降得越快越低，就证明降压药疗效越好。其实，这种看法非常危险。高血压病人，尤其是老年高血压病人，常可能合并有心、脑、肾等重要器官的病变。如果血压突然降得太低，则可能导致这些器官的严重缺血，从而引起心脑血管意外。进餐后，由于体内血循环量增多，回心血量减少，血压可进一步下降，使冠状动脉灌注量进一步减少。如果餐后又走路或上楼，可使耗氧量增多，就可能像以上病例一样发生危险，甚至可能危及生命。
所以，对于高血压病人，并非血压降得越快越低就越好。对中青年病人，应使血压达到正常或理想血压；对老年病人，最好降到血压正常值的高值即可；对于合并糖尿病和慢性肾病的病人，则要求降到130/80毫米汞柱以下。但无论是哪种高血压病人，都应在医生的指导下逐渐降低血压，不能急于求成。
在应用药物治疗时，还应注意以下这些方面：
1.从小剂量开始用药，如降压有效则逐步增加剂量，以达到最佳疗效。
2.最好选用每天只服一次而有持续24小时降压作用的长效药物。
3.当低剂量单药治疗疗效不好时，可采用两种或两种以上药物联合治疗。
4.要根据病人不同的病情，合并的其他心血管危险因素（如糖尿病、血脂异常、肥胖等），以及不同的并发症（如冠心病、脑血管病、肾脏病等）来选用药物，不能千篇一律。
高血压的用药是一个十分复杂的问题，病人一定要咨询专科医生。一般来说，降压药不宜在睡前服用，因为血压的高低和精神体力的负荷（紧张程度）有明显关系。睡眠时血压常明显降低，如果睡前服降压药则可使睡眠中的血压降得更低，从而导致靶器官缺血损害，甚至造成心脑血管血栓形成。
● 作者简介：
□ 罗雪琚，内科教授。1956年毕业于四川医学院（现为四川大学华西临床医学院），1961年在中国医学科学院北京协和医院任内科总住院医师，1982～1983年任美国Tulane大学医学院心脏科访问讲师。1993年获国务院特殊津贴。擅长内科心脏病诊治，尤其对心血管病的药物应用和高血压诊治颇有研究。曾主编医学专著3本，参编专业书籍10余种，发表心血管病论文100余篇，译文80余篇。现任《心血管病学进展》、《实用心脑血管病杂志》、《华西药学杂志》编委。
对于心血管疾病的防治，世界卫生组织概括了16个字：合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡。这16个字生动地指出，改善生活方式在预防和治疗心血管疾病中，有着极其重要的作用。
误区四 忽视非药物治疗
□ 大连医科大学附属第一医院心内科教授 柯若仪
在高血压治疗过程中，改善生活方式显得特别重要。最近发表的JNC-7（指高血压预防、检测、评估和治疗国家联合委员会第7次报告，是2003年制定的美国防治高血压病指南）明确指出，在高血压前期（收缩压120～139毫米汞柱，舒张压80～89毫米汞柱），改善生活方式可预防高血压病的发生和发展。大多数高血压病人需药物治疗，但改善生活方式是不可缺少的防治手段，而这一点却常常被许多医生和病人所忽视，致使疗效不满意。
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