>>> 2004年第3期
口服降糖药大比拼
作者：佚名
磺脲类降糖药优缺点比较
□ 北京协和医院糖尿病中心主任、教授 向红丁
在临床上，我经常遇到这种情况：糖尿病患者来就诊时开门见山，“大夫，给我开点儿最好的降糖药吧，我不在乎钱”。实际上，各种口服降糖药能在市面上存在，就说明它一定有某个方面的优势，也就是说，各种口服降糖药只有服用的合适不合适，而没有绝对的好与不好。比如说，对于磺脲类降糖药而言，降糖作用强的引起低血糖的危险就大；不容易引起低血糖的，降糖作用就较弱或者较短。
磺脲类降糖药的主要作用是刺激胰岛素分泌，降糖作用为中等偏强。磺脲类药品按每片剂量从小到大包括：格列美脲（伊瑞）、格列本脲（优降糖）、格列吡嗪（美吡哒）、格列齐特（达美康）、格列喹酮（糖适平）、甲磺丁脲（D860）等等。
各种磺脲类降糖药的优点各异，但副作用差不多，仅仅为程度的不同而已。
看看：您可以服用吗
磺脲类降糖药主要作用是刺激胰岛素的分泌，进而降低血糖。所以，适合服用磺脲类降糖药治疗的患者应具备以下条件：
⑴经饮食和运动治疗，血糖控制仍不好的患者。
⑵有一定胰岛素分泌的2型糖尿病患者。因为对于已经没有胰岛素分泌能力的1型糖尿病患者来说，磺脲类药几乎没什么作用。
⑶体重正常或者偏轻的患者。
警惕：副作用对您的伤害
正如任何一种口服药物一样，磺脲类降糖药也有其副作用，这些副作用包括：
⑴低血糖症。这是磺脲类降糖药最重要，也是最危险的一种副作用。理论上讲，任何一种磺脲类降糖药都有可能引起低血糖症，但实际上各种磺脲类降糖药引起低血糖症的危险性有很大区别，作用越强引起低血糖的可能性就越大。从降糖的角度来说作用强者是好药，但从引起低血糖的角度来看，它又不那么好了。
⑵体重增加。磺脲类降糖药使用后，胰岛素分泌量增加，糖分就能得到比较充分的利用，在血糖下降的同时，如不注意饮食调节和适当的运动，可能使患者的体重增加。
⑶其他问题。如消化道反应、皮肤过敏反应、血细胞减少、头晕、视力模糊、身体平衡功能发生障碍等神经系统反应，但均不常见。
比比：常用药品的优缺点
甲磺丁脲(甲糖宁、D860) 甲糖宁在胃肠道吸收迅速，服药后2～4小时出现明显的降糖作用，半衰期（编者注：药物在血液中的浓度减少一半时所需要的时间）为4～6小时，持续12小时后消失。甲糖宁作用平和，作用持续的时间比较短，发生低血糖症的机会比较少，即使肾功能有点儿问题，也还是可以小心地使用。甲糖宁的另一个特点就是价格比较便宜，很适合我国目前的国情。
格列齐特(达美康) 达美康自胃肠道迅速吸收，在血液中与蛋白质结合，所以吸收得比较慢，它的半衰期为10～12小时，是各类降糖药中半衰期最长者之一，所以作用时间比较长。达美康作用也比较温和，但由于它的作用时间较长，所以临床降糖效果较强。除了刺激胰岛素分泌外，达美康还有降低血液粘稠度，减少血小板凝聚性，预防和治疗糖尿病血管并发症的作用。
格列喹酮(糖适平) 糖适平经口服后吸收快而且完全，半衰期最短，仅为1～2小时，8小时后血液中已无法测出，而且它的分解产物也没有降糖作用。糖适平最大的特点是它95％通过胆汁排出，自肾脏排出的比例不足5％，而且作用温和，很少引起低血糖症。这些特点使其具有广泛的使用范围，特别适合老年以及有轻、中度糖尿病肾病的患者使用。
格列吡嗪(美吡哒) 美吡哒在口服后也能迅速而完全地被吸收，30分钟后胰岛素已经升高，半衰期仅2～4小时，作用强度仅次于优降糖，是一种短效磺脲类降糖药，最适合餐后血糖居高不下的糖尿病患者。由于它引起低血糖的机会也很小，所以对老年人尤为适宜。国外有人主张不用长效降糖药，以免累积起来造成低血糖症，而且刺激胰岛时间太长，可能会引起胰岛功能衰竭，或引起对身体有不良影响的高胰岛素血症，这种观点有一定道理。美吡哒和糖适平都属于短效口服降糖药。
格列本脲(优降糖) 优降糖是最早用于临床的第二代磺脲类口服降糖药，它的作用强大而且持久，是目前作用最强、持续时间最长的一种磺脲类降糖药。有人发现优降糖能进入胰岛β－细胞发挥作用，所以它的作用时间长而且强度大。优降糖最主要的副作用是低血糖，严重时足以致死，现在报道的低血糖症多是由于吃优降糖不合适造成的。有些中药，如消渴丸、糖威胶囊中也都含有优降糖。优降糖效力强、价格低，现在我国口服降糖药市场上首屈一指的就是优降糖，其次就是消渴丸。
格列美脲(伊瑞) 伊瑞是一种新型磺脲类降糖药，使用剂量小而作用强，降糖作用与血糖升高有关，血糖不高时降糖效果不明显，所以不大引起低血糖，其降糖方式和降糖效果与优降糖都很相似。
对一种药的评价，不外乎是疗效如何，副作用大不大，服用是否方便，价格是否合理等，从这些角度来看，每种药都有它的长处，也都有它的弱点。所以，患者和医师共同寻求的应该是药物的合理、正确选择，而不应奢求一种对任何一位患者都合适的“好药”。也不能轻率地认为“便宜没好货”，“一分钱一分货”，以价取药。
双胍类降糖药大比拼
□ 北京协和医院糖尿病中心主任、教授 向红丁
双胍类降糖药的作用方式与磺脲类完全不同，它们不刺激胰岛素的分泌，而是抑制食欲及肠壁对葡萄糖的吸收，加强外周组织对葡萄糖的摄取和利用，抑制糖分从肝和肾的再生。另外双胍类降糖药还能增强胰岛素与其受体的结合及作用（即一定的胰岛素增敏作用）。
4种情况可放心用
⑴经饮食控制和体育锻炼，血糖仍未降到满意水平者。
⑵肥胖的高血糖患者。因为这类患者服用这类药物不会使体重进一步增加，而且还有点减低体重的功效，有人甚至认为双胍类降糖药可用于糖耐量损害者及肥胖的治疗。
⑶可以与磺脲类降糖药、葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑二酮类和胰岛素合用，加强降糖力度。同时可以加用双胍类降糖药以减少胰岛素的用量。
⑷年龄不太大、肝肾功能问题不大，而且没有发生酮症危险的患者。
4大副作用仔细瞧
⑴乳酸性酸中毒。双胍类降糖药，尤其是降糖灵的最严重的副作用就是乳酸性酸中毒。当降糖灵的剂量大于每日150毫克时，就会使体内乳酸的生成量有所增加。老年人，或者年龄虽然不太大，但心血管、肺、肝、肾有问题的糖尿病病患者，由于体内缺氧，乳酸的生成增多，而其代谢、清除发生障碍，容易发生乳酸性酸中毒，这类患者如服用较大量的降糖灵，发生乳酸性酸中毒的危险性就明显增大。
⑵消化道反应。表现为食欲下降、恶心、呕吐、口干、口苦、腹胀、腹泻等，降糖灵引起胃肠道症状的可能性比二甲双胍大，其程度也比二甲双胍严重。
⑶肝、肾损害。对于肝功能不正常，转氨酶升高的糖尿病患者，或是肾功能不好，尿蛋白持续阳性，甚至血中肌酐和尿素氮等堆积、升高的患者，双胍类降糖药有使肝、肾功能进一步变坏的危险，最好不用。
⑷加重酮症酸中毒。降糖灵能促进酮体的生成，所以有酮症酸中毒或酮症酸中毒倾向的糖尿病患者不宜用之。
苯乙双胍和二甲双胍“争锋”
苯乙双胍(降糖灵)是一种老的双胍类降糖药，在国内知名度很大（代号是DB1）。口服降糖灵后很容易吸收，2～3个小时就达到高峰，半衰期为3个小时，6～7个小时就从肾脏排出了，所以效果持续的时间不长。降糖灵单独使用不会引起低血糖症，它的主要副作用是可能引起乳酸性酸中毒。
另外，降糖灵对肝脏和肾脏要求也较高，所以欧洲和美国已不再给糖尿病患者服用它了。但在我国，目前降糖灵还未被淘汰，但要本着小剂量（每天最多吃3片）、勤观察的原则，而且年纪太大的人就不要再用降糖灵了。
与降糖灵相比，二甲双胍就安全多了。二甲双胍的别名很多，国产的就叫二甲双胍，国内深圳产的叫美迪康，它们的剂量都是250毫克/片；澳大利亚产的叫迪化糖锭，剂量是500毫克/片；法国产的叫格华止，剂量有每片500毫克和850毫克两种。二甲双胍除了双胍类降糖药的一般优点外，还有副作用比较小，引起乳酸性酸中毒的可能性比降糖灵小得多等优点。许多65岁以上的老年人服用二甲双胍也没发现什么严重问题，即便肾脏有点儿问题、尿中有点儿蛋白的也可在严密监测下使用。
二甲双胍和噻唑烷二酮类药物具有不增加胰岛素的分泌和对心血管系统有保护作用等优点，因此都可作为超重和肥胖的2型糖尿病患者的首选用药。
胰岛素增敏剂和双胍类比较
□ 北京大学人民医院内分泌科教授 纪立农
2型糖尿病血糖增高的基本病因是胰岛素分泌和作用的缺陷（即胰岛素抵抗）。血糖增高的主要后果是微血管病变，如糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病和神经病变。但因大多数2型糖尿病患者的高血糖，是他们所患的胰岛素抵抗综合症的一种表现，因此，危害2型糖尿病患者身体健康的，不仅仅是因高血糖所导致的微血管病变和神经病变，还有更为严重的大血管病变。
流行病学显示，2型糖尿病患者中的60％～70％最终死于大血管病变。在美国，由于人们对冠心病防治的重视，在非糖尿病患者群中的冠心病死亡率已明显下降，但在糖尿病患者群中冠心病的死亡率明显上升，说明在糖尿病患者群中需要更好的防治措施（如在控制血糖的同时，控制血脂紊乱和血压），才能使该人群冠心病死亡率下降。
在目前治疗糖尿病药物中, 双胍类（如二甲双胍）和噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂），除了具有降糖作用外，还可显著降低心血管疾病的危险性。
功效和用法“对对碰”
二甲双胍在临床上的应用已有50多年的历史，是目前临床上降糖作用最强的药物之一（可以使糖化血红蛋白下降1.5％～2％）。研究证实，二甲双胍可显著减少肥胖和超重的2型糖尿病患者发生心脑血管病变的危险性。二甲双胍既可以单独服用，也可以与其他的降糖药物联合使用。单独服用不会导致低血糖和体重增加。
二甲双胍还有调节血脂和减少血栓生成的作用。
噻唑烷二酮类的药物（如罗格列酮、匹格列酮）能够明显地增加胰岛素的敏感性，所以被冠以特殊的名字“胰岛素增敏剂”。此类药目前已在我国较广泛的使用。噻唑烷二酮类药物既可以单独服用，也可以与其他的降糖药物联合使用。
噻唑烷二酮类还被证实可以防止血脂紊乱。在血糖水平较高的2型糖尿病患者中，单用噻唑烷二酮类可使平均血糖下降60毫克/分升左右。采用其他口服降糖药仍不能满意控制血糖的2型糖尿病患者，加用噻唑烷二酮类药物，可以使平均血糖进一步下降30～40毫克/分升。因此，通过改善血糖和调节血脂，噻唑烷二酮类对糖尿病的大小血管并发症均有保护作用。
不可忽视的副作用
二甲双胍的主要副作用为胃肠道反应，部分刚刚开始服用该药的患者可出现腹泻、恶心的表现，但往往在继续服药几天后，上述副作用消失或减弱。缺氧、心功能不全、肾功能不全和肝功能不全的患者服用该药，有导致乳酸性酸中毒的危险。
噻唑烷二酮类的主要副作用为，部分患者可导致浮肿和体重增加，可增加心功能差的患者发生心衰的危险。
二甲双胍和噻唑烷二酮类药物不增加胰岛素的分泌，并对心血管系统均有保护作用，因此都可作为超重和肥胖的2型糖尿病患者的首选药。如单独使用降糖效果不满意，还可以联合使用。因这两种药物可通过不同的机制，降低血糖和改善大血管病变的危险性，目前有将他们固定搭配在一起使用的趋势，这样可以增加降糖效果和对大血管起到更好的保护作用，如国外上市的AVENDIMENT 就是将两种药物混合在一起的片剂。
三类降糖药 功效各千秋
□ 第二军医大学附属长海医院内分泌科教授 张家庆
磺脲类 这是目前应用最广的一类，主要作用是促使胰岛分泌胰岛素。
第一代：如甲磺丁脲（D860）、氨磺丙脲。因剂量大（如D860每片0.5克），作用时间短，必须每日服3次，目前已少用。
第二代：通用名多以“格列”两字起头。如格列本脲（优降糖）、格列吡嗪（美吡哒、优哒灵、瑞易宁控释片等）、格列齐特（达美康）、格列喹酮（糖适平）、格列美脲（伊瑞）等。其中优降糖作用时间长，易发生晚间低血糖，老年人应慎用。必要时早晨及中午两次分服，晚上不服，但价廉是其特点。格列吡嗪为中效，一般一日分2次服，如为控释片则早晨一次服。达美康能抗血小板聚集，对防治微血管病变有利。糖适平95％从胆汁排出，因此肾功能轻度不良者可用。伊瑞剂量较小，可用于对其他磺脲类失效者，而且有胰外作用，因此也有人认为属第三代脲类。
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