>>> 2004年第9期
房颤者，还你一颗平常心
作者：郭继鸿 李学斌 许俊堂 张海澄
心跳不规则，不可等闲视之
□ 北京大学人民医院心内科教授、主任医师、博士生导师 郭继鸿
房颤，全称心房颤动，是指心房不能整体同步协调地收缩和舒张，而呈现高频率的不规则颤动或蠕动。房颤若能自动停止，且持续时间小于7天者，为阵发性房颤，约占该病的33.7％；若不能自动停止，但持续不到一年者，为持续性房颤，约占16.7％；持续1年以上者，为持久性房颤，约占49.5％。
心慌应察觉
房颤在临床中十分常见。患者发生房颤时，可有心慌、胸部不适、气短、身体疲乏，或者劳累等感觉；少数人会头晕眼花，昏倒。心慌是最常见的症状，就是患者感觉到心跳强劲、紊乱或过快。胸部不适，指患者胸部疼痛、憋闷、压迫或者不舒服。气短，则指在轻度体力活动或者休息时，感觉呼吸困难。有部分患者虽有房颤，但却没有自觉症状，不过该病的危害仍然存在，不可因无症状而忽略治疗，以免突发血栓而危及生命。
当你出现心慌、气短等症状时，自己不妨数数脉搏，如果发现强弱不等、节律紊乱，并且次数少于心跳时，就要高度怀疑有“房颤”；然后到医院通过听诊、扪脉及心电图检查，便可得到确诊。个别阵发性的，可能还需要进行动态心电图检查。
年龄是关键
房颤的发生，主要与年龄、疾病有关。年龄越大，患病率越高。据统计，60岁以下，房颤发生率低于1％；65岁的发生率为4％左右；75 岁以上，则高达15％。在房颤的诱因中，老龄因素位居第一，占58.1％。一些心脑血管病也是引发房颤不可忽视的因素，主要有高血压、冠心病、心衰、心脏瓣膜病。
此外，房颤的发生还受心脏本身和心脏以外各种因素的影响。如心房的体积增大、压力增加，心肌梗死或纤维化，心脏外科手术，心力衰竭，心包炎，以及合并其他类型心律失常；肺动脉栓塞、慢性肺部疾病、甲亢、严重感染、脑血管意外等。饮酒、紧张、电解质或代谢失衡等，也可能诱发房颤。
对于没有明显原因、也没有心脏病证据而发生的房颤，我们称之为特发性房颤。
防治血栓最重要
房颤的危害比较多，且有轻有重。轻则让人感到心慌，影响生活质量；重则损害心脏功能，诱发心功能不全、低血压，甚至心源性休克，引发血栓性疾病，如中风、动脉栓塞等，严重者会致残、致死。
持续房颤者，心房因丧失收缩功能，血液容易在心房内淤滞形成血栓。血栓脱落后可随着血液到达全身各处，导致脑栓塞（中风、偏瘫）、肢体动脉栓塞，严重者甚至需要截肢。据统计，在没有其他疾病的前提下，年龄小于60岁的房颤者，每年中风发生率为1％左右；60～75岁房颤者，每年中风的发病率约为2％。如果伴有其他栓塞高危因素，那么每年中风的发生率可达4％。
当然，房颤者还会因反复住院而承担较重的医疗费，这也是一个十分现实的问题。可见，无论从哪个角度讲，我们都要高度重视房颤。
专家简介
郭继鸿，医学博士，中华医学会心电生理和起搏学分会常委，中国心功能学会常委，《中华心律失常学杂志》副主编及多本杂志编委。1991年率先完成了国内首例射频消融术，最先将双房同步起搏、动态心房起搏以及多程序起搏预防治疗房颤、双室同步起搏及右室双部位起搏治疗充血性心衰、双腔起搏治疗肥厚梗阻性心肌病、防治血管迷走性晕厥等新技术引入国内。曾承担多项国家及北京市科研项目，2001年获北京市科学技术三等奖、2002年获北京市科学技术二等奖、2003年获中华医学科技三等奖。门诊时间：每周四下午；咨询电话：010-68314422转5348。
如何还你“平常心”
□ 北京大学人民医院心内科副主任医师、硕士生导师 李学斌
正常人体心脏的激动，是由心房和心室的协调收缩来完成的。心房活动在先，心室活动在后，心房和心室通常保持1:1的节律运动。这种激动就是医学上所讲的窦性心律。正常情况下，人的心脏活动是由窦房结这个“司令部”指挥心脏跳动的，其发放信号的频率为60～100次／分，信号发放后，首先使心房收缩，接着信号经过中间的房室结下传到心室，引起心室收缩。心室收缩时，我们才能听到心脏的跳动和触摸到脉搏的搏动。
所谓房颤，本质上是心房的活动发生了紊乱，引起心室不规律搏动。治疗的原则是：能恢复窦性心律者，尽可能恢复其节律，这是最理想的治疗目标；不能恢复窦性心律者，不必勉强恢复其节律，只要控制好心室跳动的速度即可，同时，注意防治血栓形成引发的继发病症。
恢复正常的节律（医学上简称为“复律”）并保持窦性心律，主要手段包括药物终止和直流电转复，两者均应在排除心房血栓的情况下进行。
●对于房颤发作持续时间较短的患者，应尽可能在48小时内恢复窦性心律（简称“窦律”），尤其心房没有扩大的患者，应尽可能使其恢复正常心跳。如果不能及时转复心律，可能就要考虑抗凝治疗，以预防心房血栓形成。
一般说来，一半以上的阵发性房颤患者可通过药物达到复律的。如果患者房颤发作，心慌难以耐受，即使药物未能恢复正常心律者，也可以通过降低心室跳动频率的方法，来改善患者的症状。对于药物治疗无效，或房颤合并极快心室跳动的患者，有可能需在静脉麻醉后行紧急电复律。如果发作持续时间长，可能需要在抗凝治疗的基础上，择期行电复律治疗。
患者复律后能否继续保持窦性心律，主要取决于两个方面：第一，是否很好地控制了原发病；第二，是否服用了十分有效的药物（研究表明，乙胺碘呋酮仍是目前最常用的安全有效的药物）。所以患者应坚持这两项治疗。
●对于那些反复短阵发作的阵发性房颤患者，如果用药效果仍不满意，可采用射频消融术进行根治。该方法是在不开胸的情况下，把很细的导管经穿刺的血管送入心脏，在X线透视下，找到引发房颤的关键部位进行电疗，从而达到根治的目的。目前该方法在国内外均取得了可喜的进步，如果经专业医师进行合理的选择病例，将会有60％～90％左右的病人得以根治。
●对于合并有缓慢性心律失常的房颤患者，应用一些新型抗房颤起搏器，也可取得一举两得的效果。
对于持久性房颤者也不必灰心，最近国外一项大规模临床试验表明，只要患者通过药物控制好心室跳动频率，并能很好地进行抗凝治疗，并不明显降低生活质量和生存率。
专家简介
李学斌，医学博士，中华医学会心电生理和起搏分会电生理学组委员，《临床心电学杂志》编委。主要从事心律失常的临床和基础研究，尤其在射频消融和心脏起搏方面作了大量的临床工作，完成各种类型心律失常射频消融根治术数千例，植入永久心脏起搏器及ICD达上千例，并指导全国上百家医院开展了心脏病介入治疗，完成了许多疑难病例的射频消融和起搏器植入。门诊时间：每周二上午，咨询电话同上。
房颤者莫忘抗血栓
□ 北京大学人民医院心内科副教授、副主任医师、硕士生导师 许俊堂
大家知道，房颤患者因心房失去收缩能力，血液容易在心房内形成血栓，脱落的血栓易惹祸，引起脑栓塞，导致脑梗死；也可造成下肢血管栓塞，严重者甚至会截肢。因此，患者在进行复律治疗的同时，常需进行抗凝治疗，以防止血栓形成。
房颤者在进行抗凝治疗中，一般的患者可用阿司匹林，对于高危患者，须应用其他药物，如华法林等。华法林价格非常便宜，一片只需几角钱，其疗效比阿司匹林好，但必须在医生的指导和定期监测下使用。
国人服用华法林，初始剂量建议1次为3毫克，口服，每日服1次。大于75岁的老年人和出血的高危患者，应从2～2.5毫克开始，每天口服1次。
用药前，患者要常规化验国际标准值（INR），第3天也要测定INR，根据测的值，来确定下次服用剂量。第1周至少要查3次INR，1周后改为每周1次，直到第4周。INR连续两次达到治疗目标范围后，便每4周查一次。如遇INR过高或过低，或因某种原因改变了华法林的剂量，应根据INR值和剂量的调整情况，确定下次观察INR的时间。
服用华法林为什么需要定期监测呢？
那是因为，即便患者口服华法林的剂量不变，其体内和环境等因素改变，都会影响药的抗凝水平。抗凝过度，会引起患者出血；抗凝不足，又不能防止血栓形成。因此，口服华法林必须定期监测。随时根据INR的结果，来判断用药是不足，还是过量，然后决定是增加还是减少剂量。
记住，每次调整剂量之前，应仔细寻找患者INR发生变化的原因，如是否曾感冒、腹泻，饮食结构是否有大的变化，是否服用了有影响的药物等。
由于华法林药物的特殊性，因此，在用其抗凝治疗时，还需注意以下事项：
（1）一般来说，抗栓药物都有出血的副作用，所以患者应注意规律服药，不要吃错药；要合理饮食；避免外伤。定期按医生的要求监测血液情况，定期看门诊和随访，配合医护人员详细记录病情变化，一旦出现副作用，及时和医护人员联系，及时到医院就诊。
（2）当遇到出差、生活规律发生了改变、意外受伤或者手术、患其他疾病时，应及时和自己的负责医师联系，有必要的话，遵医嘱改变用药剂量，或者暂时停药，或者到门诊复查。
（3）对于房颤脑卒中的预防，尤其高危病人，华法林的效果仍然无以替代，不经医嘱使用其他药物容易造成药物之间的相互作用，增加出血或者血栓的风险。故需使用其他药物时，也应咨询自己的负责医师，增加化验的次数。
专家简介
许俊堂，医学博士，中华医学会血液学会分血栓止血专业委员会委员，中华医学会检验学会心脏标志物专家组副组长。专长为高血压、冠心病和血栓栓塞性疾病的防治。在国内率先成立“心血管血栓防治专科门诊”，积极在全国推广和规范化溶栓、抗栓治疗和相关研究。门诊时间：每周四下午，
咨询电话：010-68314422转3813。
房颤者养生有“三道”
□ 北京大学人民医院心内科副主任医师、副教授、硕士生导师 张海澄
不论在门诊还是在病房，房颤者都十分关注日常生活中的养生问题。的确，只有通过饮食、运动、心理调节等日常保健，才能不断提高其生活质量。
饮食之道
房颤本身对饮食并没有特殊要求，但如果遵循下列三项原则，将有益于良好控制病情。
不能贪杯：房颤者可以少量饮酒，酒类中以干红葡萄酒最好，白酒次之，每日饮酒以不超过二两为宜，不能贪杯。过度饮酒会刺激并损伤胃粘膜，损害肝功能，容易发生脑出血。酒精的刺激，会使本就紊乱的心跳加快，病人会出现明显的心慌不适。阵发性房颤者，更会因酒精的刺激诱发房颤发作，并使房颤持续时间延长。
清淡为宜：大多数房颤是因高血压、冠心病引起，对这些患者而言，保持清淡饮食，无疑是最佳的辅助治疗。水果、蔬菜不仅含有丰富的维生素C和纤维素，还含有较多的钾，对控制血压、保持电解质平衡都十分有益。此外，控制油脂和胆固醇的摄入亦十分重要。
稳定饮食：对于持续性房颤患者来说，在药物治疗控制心室率的同时，常要进行抗凝治疗，服用华法林，一定要注意饮食的相对稳定性，不能随意大幅度改变饮食，以免因饮食因素而影响华法林的抗凝效果。到医院复查抗凝效果（INR）的头天和检查当天，更不能随意更改饮食。
运动之道
常有患者在就诊时说，自从医生诊断自己有房颤以来，一直不敢运动，连走路都不敢迈大步。问之为何，有人答，害怕心跳太快、影响心功能；也有人答，害怕心脏内的血栓在运动中脱落，引起脑栓塞；还有人答，害怕运动会使房颤变成室颤，一命呜呼。其实，房颤者若运动有道，不但无害，反而有益于身体健康，有助于提高生活质量。
平稳起步：房颤患者应参照患病前的运动频率和强度，制定运动康复计划。如果已经停止运动一个月以上，则应从零开始，平稳起步。可先从最基本的慢步行走、肢体运动开始，逐渐过渡到快走、慢跑、爬山、游泳等强度较大的运动。
逐渐加量：对低强度的运动方式逐渐适应后，可根据自身体力状态和病情控制情况，逐渐加大运动量，切不可操之过急。
运动有度：运动量和运动强度应根据自己的年龄、基础运动状况、心脏病的轻重、有无并发症等情况综合考虑。对于老年、病情较重的患者，坐位活动肢体、站立、慢步行走、太极拳等，都是较好的锻炼方式。
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