>>> 2005年第1期
控制哮喘 轻松呼吸
作者：刘忠令 王长征 李华强 邹霞英 顾凤琴
控制症状还是控制疾病
□ 上海第二军医大学附属长海医院教授、博士生导师 刘忠令
支气管哮喘（简称哮喘）是由多种炎性细胞参与的气道慢性炎症。这种炎症使易感者对各种刺激因子产生气道高反应性，并可引起可逆性的广泛气道狭窄及气流受阻，表现为反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状，多数患者常可自行缓解或经治疗缓解。
近年来，哮喘病的控制在全球和中国的状况不容乐观。当前，全世界约有1.5亿哮喘患者，每年死于哮喘病的人有18万之多。我国哮喘患病率约为1％，儿童可达3％左右。据调查，全国约有1000万以上哮喘患者，其发病率、死亡率亦有明显上升趋势，成为人类生命，尤其是广大青少年健康的严重威胁。
我国哮喘病发病率和死亡率居高不下的原因主要有以下几个方面：（1）哮喘的发病机制尚不十分明了，且病因复杂，目前的治疗仅能控制哮喘的发作，尚不能治愈；（2）环境致敏因素是哮喘发病的最基本要素。城市空气污染超标，装潢材料、家具及油漆中甲醛等易挥发气体污染，以及主、被动吸烟的有害物质吸入等，均成为重要的哮喘激发因素；（3）不少哮喘患者缺乏哮喘防治的基本知识，不能积极控制环境促发因素，自觉配合医生进行正规、合理治疗；（4）一些医院特别是基层医疗机构的医师，对当前哮喘治疗的分级治疗(也称阶梯治疗)方案尚未能全面掌握，对哮喘发作的病情判断及危重发作患者的救治尚缺乏经验。
掌握哮喘的防治新技术，更新哮喘防治观念，改变治疗模式是当前控制哮喘发病的重要环节。要明确哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，其治疗应从过去的仅重视急性发作期的解痉平喘转到兼治疗气道炎症上，即以长期吸入激素、必要时配以吸入长效β2受体激动剂（详见《儿童哮喘的控制与治疗》部分）为主要治疗手段的GINA阶梯治疗方案。同时，在哮喘的防治中应进一步加强医护人员、患者和家属的配合，积极作好宣传、严格控制环境促发因素，及时监测病情及系统的合理治疗，相信绝大多数哮喘患者是可以有效控制病情并能正常生活、学习和工作的。
专家简介
刘忠令，上海第二军医大学附属长海医院呼吸内科教授、主任医师、博士生导师，1992年起享受国务院特殊津贴。现为中华医学会上海呼吸学会顾问委员，多种学术期刊编委，主编及参编专著20余部，发表学术论文70余篇。经40余年医疗实践，在呼吸疾病疑难病症的诊治尤其是在气道狭窄的治疗方面形成特色。特需专家门诊时间：周四上午。
阶梯治疗：达到哮喘最佳控制
□全军呼吸内科研究所副所长、教授、博士生导师 王长征
从科学的角度上讲，哮喘目前仍是一种不能治愈的疾病。既然哮喘尚不能治愈，那么哮喘治疗的意义何在？哮喘的治疗需要达到什么目标？
■ 什么是“GINA阶梯治疗方案”
1995年世界卫生组织和美国国立卫生研究院，联合发表了一个“哮喘防治的全球创议”（英文缩写"GINA"），它是由全球的哮喘防治专家共同制定的一个全球性哮喘防治指导文件。在GINA文件中对哮喘的治疗提出了一个“阶梯治疗方案”。其指导思想是按哮喘患者病情严重程度的不同，分别采用不同的治疗方法，病情越重治疗就越加强，就像上台阶一样。
阶梯治疗方案依据哮喘患者症状发作的频度、使用治疗药物的剂量大小，以及肺功能的情况等，将哮喘分为：间歇发作哮喘、轻度持续哮喘、中度持续哮喘和重度持续哮喘。治疗中核心用药有丙酸倍氯米松、布地柰德和氟替卡松等吸入性的激素。在阶梯治疗方案中，除间歇发作哮喘不需要吸入性激素治疗外，其他均需要长期使用吸入性激素治疗，越严重的病情需要使用越大剂量的吸入性激素。中度和重度持续哮喘除使用吸入性激素外，还需要联合其他抗哮喘药物，如长效的支气管扩张剂，抗白三烯药物等（详见《儿童哮喘的控制与治疗》部分）。
■ 控制哮喘的目标有哪些
阶梯治疗方案提出，哮喘治疗的目标就是控制哮喘，就像高血压治疗一样，虽然尚不能治愈但可以很好地控制它。该方案提出的哮喘控制标准如下：（1）最少的(理想，无)哮喘症状，包括夜间症状；（2）最少的(不常有的)哮喘发作(加重)；（3）无急诊就医；（4）最少(或无)需用β2受体激动剂; （5）无活动受限，包括运动；（6）PEF(最大呼吸流速)变异率<20％；（7）接近/正常PEF；（8）最少的(或无)药物副作用。对多数哮喘患者只要采用正确的治疗方法，可以达到或基本达到以上哮喘控制目标。
■ 如何达到“哮喘的完全控制”
哮喘的“完全控制“是指完全到达GINA提出的以上8项标准，是目前哮喘的最佳治疗状态，专家称之为“临床治愈”。要达到哮喘的完全控制，GINA提出了要从以下方面进行：
（1）哮喘患者要与医生建立一种合作的“伙伴”关系，配合治疗；（2）正确评价和监测哮喘病情的严重程度；（3）避免接触促使哮喘发作的因素，如过敏原等；（4）医生应该给患者制定长期的治疗方案；（5）医生还应该让患者知道急性加重时的治疗方法；（6）定期的随访，就诊。需要强调的是，哮喘的最佳控制是一个艰巨和长期的过程，一定要长期坚持治疗，不能“三天打鱼，两天晒网”。同时定期到医院就诊、随访，测定肺功能，监测病情的变化，并根据病情的变化调整治疗方案。只有经过患者和医生共同的努力，才可能实现哮喘的最佳控制。
专家简介
王长征，医学博士、教授、博士生导师，第三军医大学新桥医院全军呼吸内科研究所副所长。任中华医学会重庆呼吸专委会副主任等学术职务。主要从事支气管哮喘和COPD的发病机理及临床防治研究。曾先后获5项国家自然科学基金科研项目。以第1作者获军队科技进步二等奖2项。
儿童哮喘的控制与治疗
□第三军医大学附属大坪医院儿科教授 李华强
儿童哮喘是儿科常见的慢性呼吸道疾病，病因复杂，经常发作，病程长，严重影响患儿的身心健康，如何使儿童哮喘得到合理治疗，控制哮喘发作，是每一位家长及医师关注的问题。
■ 治疗原则和方法
儿童哮喘的治疗原则为长期、持续、规范和个体化治疗。发作期治疗重点为抗炎、平喘，以迅速缓解症状；缓解期应坚持长期抗炎，避免诱发因素进行自我保健。
■ 治疗哮喘的药物
1.糖皮质激素：是治疗哮喘的首选药物。吸入糖皮质激素是最有效的长期预防哮喘发作的方法，一般应持续至少6个月，每1～3个月评估疗效，哮喘持续控制3个月后可降级治疗，若哮喘发作应立即升级治疗。常用的吸入药物有必可酮、辅舒酮，普米克等。吸入后要及时漱口以减少或避免声音嘶哑、咽部白色念珠菌感染。病情较重的可采用口服或静脉糖皮质激素。
2.支气管扩张剂：支气管扩张剂可迅速控制支气管痉挛，缓解气道高反应性，使气喘的症状得到控制。β2受体激动剂为常用的药物，有沙丁胺醇（舒喘灵、万托林）、叔丁喘宁（喘康速）、美普清、安通克、帮备等。对于β2受体激动剂不主张长期规律用药，而采用间断使用或尽可能不用。
3.茶碱类：它能抑制磷酸二脂酶，故有支气管扩张作用，茶碱缓释剂优喘平和舒氟美作用时间达12小时，用于慢性和夜间发作者。
4.其他药物：肥大细胞膜稳定剂（色甘酸钠），白三烯受体拮抗剂（安可来，顺尔宁），抗过敏药（酮替芬）等。
在哮喘治疗中应同时治疗并存的过敏性鼻炎、过敏性眼结膜炎、湿疹等，采取两病同治的措施是十分必要的。若有条件的患儿，应检测可能诱发哮喘的过敏原，一旦明确，尽可能避免接触该过敏原，以减少哮喘的发作。
■ 控制的目标和预后情况
儿童哮喘控制的目标是用最少药物缓解哮喘等症状，使患儿不必因哮喘发作而就诊，无活动受限（包括运动），最少的（或无）药物副作用。
儿童哮喘的预后较成人好，只要坚持长期规范化治疗，绝大多数患儿是可以缓解，30％～60％的患儿可完全治愈。有部分患儿哮喘症状在5～7岁或青春发育期可以减轻或自行缓解。因此，对于儿童哮喘关键是寻找过敏原，诊断明确后，及时进行长期规范化、个体化治疗是十分必要的。
专家简介
李华强，第三军医大学附属大坪医院儿科主任，教授，主任医师。现任全军儿科专业委员会副主任委员，重庆市儿科专业委员会副主任委员，重庆市中西医结合儿科专业委员会副主任委员，重庆市遗传学会常务理事等。获军队、重庆市科技进步奖多项，主编、参编专著十多部，发表论文30多篇。
哮喘持续状态的急救
□广州军区广州总医院呼吸内科主任医师 邹霞英
■ 什么是“哮喘持续状态”
以往对哮喘持续状态的定义是：“哮喘严重持续发作达24小时以上，经用常规药物治疗无效”。现在认为这样的定义不全面。事实上，许多哮喘患者的病情发展常常在一段时间内逐渐加重，而且所有重症哮喘的患者，在某种因素激发下都有随时发生严重的致命性急性发作的可能，而无特定的时间因素。美国胸科协会将“哮喘持续状态”定义为：哮喘从发作初期即出现严重的气道阻塞或发作后哮喘病情加重，并且对常规治疗无效的急性发作性哮喘。因此，哮喘严重发作通常称为“哮喘持续状态”。这种“哮喘持续状态”只是指一次发作情况而言，并不代表该患者的基本病情，但往往发生于重症的哮喘患者，而且与预后有关，可威胁患者的生命。
哮喘持续状态的临床表现为：哮喘发作进行性加重，胸部紧迫甚至有窒息感，患者被迫端坐，不能平卧，头向前俯，两肩耸起，两手撑于膝盖上、桌上或床边，用力喘气，呼吸、心跳均加快，说话断断续续，焦虑烦躁，大汗淋漓，甚至出现嗜睡，口唇指甲发绀，在患者身旁即可闻到喘息音。这些表现说明患者有明显气道阻塞，身体缺氧，需要紧急处理。
■ 哮喘持续状态的急救
1.立即吸氧。一般应用低流量1～2升/分，随着低氧血症的纠正，呼吸肌肉获得足够氧气，收缩有力，改善通气，同时也避免缺氧对身体重要器官的损害。
2.迅速应用支气管扩张剂。β2受体激动剂可以迅速缓解支气管收缩，起效快，副作用少，它一般分为长效与短效二种，哮喘持续状态主要应用短效制剂，如沙丁胺醇（又名喘乐宁或舒喘灵）2.5毫克溶于生理盐水中雾化，从气道吸入，每隔20分钟1次，共3次；也可加用胆碱能受体拮抗剂，如溴化异丙托品（又名爱喘乐）250～500微克加2毫升生理盐水雾化吸入。若治疗效果不好或患者昏迷、烦躁无法使用吸入治疗，可皮下注射肾上腺素（1/1000）0.3毫升，也可用氨茶碱0.25克加生理盐水或葡萄糖液50毫升静脉缓慢推注。
3.尽快应用糖皮质激素以减轻气道急性炎症，加速急性发作的缓解，一般应用琥珀酸氢化考的松100～200毫克，或甲基泼尼松2毫克/千克体重，加生理盐水中或葡萄糖液体，每4～6小时静脉推注1次，病情好转后改用口服强地松，每天30～40毫克。
4.有明显呼吸道感染，症状仍不缓解，动脉血氧分压仍低于60毫米汞柱，意识不清或是昏迷状态，应考虑机械通气。
如果在家中发生哮喘持续状态，而又无法立即送医院时，首先将患者放在空气流通的地方，解开衣领注意保暖，如家中备有制氧仪或附近诊所有氧气，应立即用鼻导管吸氧。并迅速应用装有支气管扩张药的定量手控气雾剂，如喘乐宁或可必特（喘乐宁加爱喘乐，一般哮喘患者均备有），立即气道吸入2～4喷，每隔20分钟可重复吸一次；如家中备有博利康尼药片，可口服一片（2.5毫克）。同时口服强的松30毫克，或到附近诊所静脉推注地塞米松5毫克加生理盐水10毫升，并及时应用装有糖皮质激素（如必可酮或普米克）手控定量雾化剂吸入，每隔20分钟吸入2喷。此外，持续状态的患者如果曾有致命的哮喘发作史，或过去1年内曾因哮喘而住院、急诊就诊，或因哮喘曾有气管插管史，或目前气喘、紫绀进行性加重、肺部呼吸音及哮喘音逐渐减弱等情况，均为非常危险信号，应紧急送往医院。
专家简介
邹霞英，广州军区总医院呼吸内科主任医师。1992年开始享受国务院特殊津贴，担任主研的科研获国家级科研成果奖2项，获军队科技成果奖二等奖3项。门诊时间：周一、五上午。
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