>>> 2005年第2期
高胆固醇血症：潜伏的健康杀手
作者：陈国伟 江时森 胡大一 姜一农
透视高胆固醇血症
□ 中山大学附属第一医院心内科教授、博士生导师 陈国伟
大量流行病学和临床循证医学研究均证实，血脂异常是动脉粥样硬化和冠心病最重要的危险因素。其中，血清总胆固醇（英文缩写TC）和低密度脂蛋白胆固醇（英文缩写LDL-C）增高是最主要的罪魁祸首。而同为胆固醇的高密度脂蛋白胆固醇，则被视为好的胆固醇，因为这种胆固醇的升高，具有预防冠心病和动脉粥样硬化的作用。
那么，怎样才算是高胆固醇血症呢？表1可予以说明。
必须指出，不同情况下，所谓血脂异常的涵义是不同的。根据1997年中华医学会血脂异常防治的建议，按患者有无动脉粥样硬化，有无其他危险因子存在，提出血脂异常开始治疗标准及达到治疗目标（达标）的建议，详见右页表2。
令人遗憾的是，高胆固醇血症本身多无明显自觉症状，这样不少人对血脂异常“视而不见”，直到出现心绞痛、心肌梗死、脑动脉硬化才意识到事态严重，则往往悔之晚矣。需要提醒的是，除极少数遗传性高胆固醇血症患者外，绝大多数高胆固醇血症是不良生活习惯造成的！为此，笔者呼吁在生活水平改善的同时，更应注意合理饮食、减肥和加强体育锻炼，把过高的血清总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇降下来。
表1：高胆固醇血症诊断标准
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非常高 |
增
高 |
临界增高 |
接近或次理想 |
满
意① |
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血清总胆固醇 |
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大于或等于6.2毫摩/升(大于或等于240毫克/分升) |
5.18～6.2毫摩/(200～239毫克/分升) |
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小于5.18毫摩/升(小于200毫克/分升) |
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低密度脂蛋白胆固醇 |
大于或等于4.9毫摩/升(大于或等于190毫克/分升)② |
4.14～4.89毫摩/升(160～189毫克/分升)③ |
3.37～4.12毫摩/升(130～159毫克/分升) |
2.6～3.3毫摩/(100～129毫克分升) |
小于2.6毫摩升(100毫克/升) |
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甘油三酯 |
大于或等于5.65毫摩/升(大于或等于500毫克)④ |
2.26～5.65毫摩/升(200～499毫克/升)⑤ |
1.7～2.26毫摩/(150～199毫克/分升) |
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小于1.7毫摩/升(150毫克/分升) |
① 满意，也就是说应该尽量把每个人的血清总胆固醇控制在此水平，这样才能有效防止冠心病和动脉粥样硬化的发生。
②③ 由于低密度脂蛋白胆固醇是导致冠心病和动脉粥样硬化最主要的危险因素，因此，凡增高和非常增高者必须及时治疗。
④⑤ 对于增高和非常增高者也应积极治疗，不仅可减少冠心病，而且对预防急性胰腺炎也有价值。
高胆固醇血症：心脑血管病的温床
□ 南京军区南京总医院心内科主任、教授、博士生导师 江时森
没有高胆固醇血症就没有动脉粥样硬化，就没有冠心病，这样形容胆固醇在动脉粥样硬化和冠心病发生发展中的作用毫不过分，可以形象地说，高胆固醇血症是心血管病的温床。
病因多种多样
产生高胆固醇血症的病因较多，广义上分为原发性和继发性。原发性是由于脂质和脂蛋白先天性缺陷，以及某些环境因素（包括饮食、营养和某些药物）通过未知机理而引起的，继发性高胆固醇血症可见于以下情况。
饮食胆固醇高：胆固醇摄入量每日从200毫克增加到400毫克，可以升高血胆固醇0.13毫摩/升。
疾病及药物：常见的疾病如糖尿病、甲状腺机能低下、肝病、慢性肾衰和肾病综合征等均可引起血脂异常，还有一些药物如糖皮质激素、利尿剂等也可导致药源性血脂异常。
饮食饱和脂肪酸高：一般认为饱和脂肪酸摄入量占总热量的14％，可致血胆固醇升高0.52毫摩／升。
体重增加和肥胖：肥胖使低密度脂蛋白及胆固醇合成增加。
年龄效应：年龄增长可使血浆胆固醇增加。
绝经：在45～50岁绝经前，女性胆固醇低于男性，随后则会高于男性，这种绝经后胆固醇水平升高可能是由于体内雌激素减少所致。
其他因素：包括个体对胆固醇的吸收率、合成率，低密度脂蛋白清除功能低下，低密度脂蛋白输出增加等。
病害步步为营
高胆固醇出现以后，可以产生多种危害，而且这种危害是不易被人察觉的，逐渐加重，其结果是不可逆的。对人们健康危害较大的是动脉粥样硬化，尔后导致一系列连锁反应：血管损害、血管狭窄致心绞痛及血管闭塞导致心肌梗死。动脉粥样硬化包含两个内涵，即粥瘤和硬化。动脉粥样硬化的特点是，受累动脉内膜先后有多种病变合并存在，包括局部有胆固醇积聚，在动脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样，因此称为动脉粥样硬化，这就是典型的高胆固醇血症在血管壁上形成了温床。
其后可导致如下危害：
第一步，损害动脉血管壁。在动脉粥样硬化发生以前，常有血管内皮细胞损伤，剥脱，内膜通透性增加。在这种情况下，血循环中的脂质成分向内皮下入侵。随着脂质入侵增多，呈黄白色粥样物质沉积于血管壁，从而影响血液循环。
第二步，脆性动脉粥样斑块产生。在动脉粥样斑硬化发展过程中，随着脂质的蓄积，粥样斑块发展成成熟的粥瘤。这种斑块表面有一层瓷白色的纤维帽，但质地脆，极易破裂。
第三步，破裂性斑块和血栓形成。上述的脆性斑块形状极不稳定，为血栓形成埋下伏笔。斑块表面表浅的内膜损伤或由于斑块破裂，致血栓形成物质暴露，从而导致血栓形成，临床引起血管狭窄，重者引起血管完全闭塞。
第四步，血管闭塞引起卒中及心肌梗死 。在动脉粥样硬化病变基础上并发管腔内血栓形成，使血管腔迅速发生完全闭塞，冠状动脉闭塞将导致人们常说的急性心肌梗死，颈动脉及颅内动脉闭塞则导致缺血性脑卒中。这是高胆固醇血症导致的最终结果。
总而言之，高胆固醇血症是产生心血管病的温床，是产生一系列恶性事件的罪魁祸首，切不可忽视。
表2：血脂异常患者的开始治疗标准值及治疗目标值
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临床情况 |
饮食疗法开始标准 毫摩／升(毫克／分升） |
药物治疗开始标准 毫摩／升(毫克／分升) |
治疗目标值 毫摩／升(毫克／分升) |
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动脉粥样硬化(一） 其他危险因子(一） |
TC＞5.72（220） LDL-C＞3.64(140） |
ＴＣ＞6.24(240） LDL-C＞4.16(160）
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TC＜5.72(220） LDL-C＜3.64(140） |
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动脉粥样硬化病(一） 其他危险因子(＋） |
TC＞5.2(200） LDL-C＞3.12(120） |
TC＞5.72(220） LDL-C＞3.64(140）
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TC＜5.20(200） LDL-C＜3.12(120） |
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动脉粥样硬化病(＋） |
TC＞4.68(180） LDL-C＞2.6(100）
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TC＞5.2(200） LDL-C＞3.12(120） |
TC＜4.68(180） LDL-C＜2.06(100) |
注：(-)代表无动脉粥样硬化和无其他危险因子；(＋)代表已有动脉粥样硬化和存在其他危险因子；主要危险因子包括：高血压，糖尿病，抽烟，肥胖，男性大于55岁，女性大于65岁，有早发心血管病家族史等；TC：血清总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇。
堵住高胆固醇血症的源头
□ 北京大学人民医院心内科主任、教授、博士生导师 胡大一
近20～30年来，我国居民疾病谱发生深刻变化，心血管疾病已跃升为第一位致死致残因素。而包括心肌梗死在内的冠心病的急剧攀升和年轻化趋势，成为疾病的显著特征。与经济发展相伴随的高胆固醇血症流行是导致我国冠心病流行最重要危险因素。
我国流行形势严峻
20世纪80年代及以前调查资料一致表明，我国人群平均胆固醇水平较低。然而，80年代以后，我国人群胆固醇水平持续增加。研究明确显示我国人群血脂平均水平和血脂异常患病率普遍快速上升，经济发达地区尤为明显。资料表明，我国已进入高胆固醇血症流行时期。
与人群胆固醇水平增加相平行的是冠心病发生快速增加，从而使中国面临心脑血管疾病的第二次浪潮：中风的发生率居高不下，心肌梗死的发生率迅速上升！
防治现状不容乐观
与高胆固醇血症日益流行形势相反的是，我国血脂异常的防治现状令人堪忧。尽管早在1997年我国即制订了“血脂异常防治建议”，但是时至今日，广大民众或患者的血脂异常知晓率、服药率和达标率仍然很低。
我国医务人员对高胆固醇血症防治认知如何？ 2004年，借中国胆固醇教育计划开展之际，我们对北京、上海、广州等全国20个大城市3000余名各级医师血脂异常规范化治疗进行了调查，结果显示：12.9％的医师不了解冠心病LDL-C目标值，43.3％的医师不了解血脂筛查对象，32.4％的医师不清楚调脂治疗的首要目标，20.5％的医师认为血脂达标后即可减量或停药。可以看出，我国医师血脂异常防治观念与治疗指南之间存在很大差距！
由于此次调查主要集中于大城市三甲医院，重点针对心内科医生，因此，调查结果代表了我国发达地区具有较高学术水平心内科医生的认知现状。那么，对于广大中小城镇以及其他相关内科医师来说，情况更不容乐观。
推动胆固醇教育计划 堵住疾病源头
鉴于我国胆固醇和冠心病防治的严峻形势，为提高广大临床一线医生和公众对血脂的认识，搞好我国高胆固醇和冠心病的防治，我在2003年组织申请了中国胆固醇教育计划（CCEP）--冠心病血脂干预技术推广项目，并最终入选作为卫生部推广普及对重大常见疾病防治有重要意义的成熟性适宜技术的十年百项项目之一。
为了推动项目的顺利开展，2004年1月31日和4月20日，在北京分别召开项目研讨会和启动会。成立了包括近20位全国著名血脂学和心血管病学专家在内的项目专家指导委员会，聘请项目顾问和20余位授课专家，并且进行了医师培训。到现在为止，已在全国20个大中城市，先后举办27场学术报告，培训各级医师4000余名。
调整生活方式防治高胆固醇血症
血脂异常起病隐匿，缺乏临床症状，体征也很少，发展缓慢，不易为人觉察。临床上以原发血脂异常多见。美国胆固醇教育计划（NCEP）成人治疗专家组（ATP）建议，对于所有20岁以上成年人，应每5年进行一次空腹血脂谱检查。1997年制订的我国血脂异常防治建议则将40岁以上男性和绝经后的女性列入考虑血脂检查的对象，这也是我们需要走出的第一步。具体讲，高胆固醇血症的防治分两部分：调整生活方式和药物治疗。其中，生活方式的调整是治疗的基础,也是预防的措施，现介绍如下：
1.合理饮食。关键是总量控制，具体见表3。
2.减轻体重。体重增加可引起血脂异常。腹型肥胖对脂质影响更大。减轻体重可改善血脂异常。控制体重目标为：BMI 18.5～23.9千克/平方米（BMI为体重除以身高的平方）；男性腰围小于或等于85厘米，女性小于或等于80厘米。
3.运动。持之以恒的运动可改善血脂。运动的形式多样，根据年龄和身体状况加以选择。可参考左页表4：
表3：高胆固醇血症膳食疗法
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食物选择 |
膳食疗法 |
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肉、鱼、禽类 |
共小于3两（150克）/日，其中，鱼每周不少于2次 |
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奶制品 |
无脂或1％的低脂牛奶及其制品，至少半斤（250克）/日 |
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蛋类 |
不超过2个/每周 |
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水果 |
中等大小1～2个/日 |
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蔬菜 |
8两（400克）～1斤（500克）/日 |
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谷物、大米和干豆 |
4～6两（400～550克）/日 选择全麦、豆类食物，少吃精制食品、油炸食品和糕点，可偶尔吃低脂甜食或水果等 |
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必要时：2-3克植物胆固醇/日 |
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(摘自《中国胆固醇教育计划》高胆固醇血症治疗性生活方式改变部分。)
表4：运动指导
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指
标 |
内
容 |
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目标 |
每周3-5次，每次30分钟 |
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运动种类 |
有氧运动、伸展运动、增强肌肉的运动 |
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有氧体力活动 |
运动时体内代谢有充足的氧供应，如散步、游泳、慢跑、体操等 |
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运动过程 |
5分钟热身、20分钟运动、5分钟恢复 |
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运动强度 |
安全最高心率：170-年龄，谈话试验 |