>>> 2005年第3期
偏头痛 何时不再令人头痛
作者：罗 盛 陈海波 匡培根 高 颖 谢淑萍
现代人因为工作紧张和精神压力增大，加上生活方式和环境的改变，头痛的发生率明显增多。其中，偏头痛是仅次于紧张型头痛的常见的原发性头痛之一，调查显示，在中国偏头痛的患病率为0.98％，欧美达8％～28％。
偏头痛的发病原因尚未完全查清，目前还无法根治。为帮助读者对偏头痛有比较全面和正确的认识，本期“名医谈病”专栏专门谈——
如何知道是否患上偏头痛
卫生部北京医院神经内科副教授 罗盛/教授 陈海波
偏头痛是血管性头痛的一种类型，特点为周期性的、通常为单侧的搏动性头痛。偏头痛的主要亚型有两种——典型偏头痛和普通偏头痛。
发作特点
典型偏头痛在一天中任何时间都可发作。某些患者有前驱症状，如情绪改变、厌食，然后出现常见的视觉先兆，视野中可出现暗点或亮点，偶然也表现为脸、手（单或双侧）的麻木或刺痛等。先兆持续5～15分钟或更长。先兆消退后很快发生钝痛，约一半以上的患者局限于头的一侧，22％～38％的患者表现为全头痛，继之演变为搏动性跳痛或钻痛，强度慢慢增强，约1小时达到高峰，这时患者有畏光、畏声，可伴有厌食、恶心，头痛持续数小时至一天。普通型偏头痛为最常见的类型，前驱症状可有可无，头痛方式同典型偏头痛，头痛时程可持续1～3天。
诊断标准
下述的偏头痛诊断标准，不仅适合医学诊断，也适于患者自我简易判识（符合下述1～4项，发作至少5次以上）。
1.若不治疗，每次发作持续4～72小时；
2.至少具有以下特征中的2项：
(1)单侧性；(2)搏动性；(3)活动被强烈抑制甚至不敢活动；(4)活动后头痛加重；
3.发作期间有下述症状之一：（1）恶心和呕吐；（2）畏光和畏声；
4.无其他已知类似疾病：（1）病史和躯体其他方面正常；（2）无其他已知类似疾病。
上述诊断标准中第4项尤为重要，若回答是“否”，则要考虑有其他严重恶性头痛的可能，如脑血管病、脑膜炎、脑肿瘤等。
鉴别头痛6要点
为了避免贻误治疗时机，我们从几方面简单介绍一下头痛鉴别要点。若怀疑为恶性头痛，应及时到医院确诊，进行准确的治疗。
一、头痛发生的速度
1.急性头痛：伴有发烧的急性头痛是由各种感染性疾病所引起。青壮年突发剧烈头痛，伴有恶心、呕吐，有或无意识不清、偏瘫而不伴发烧者可能为颅内动脉瘤或蛛网膜下腔出血，中老年人则可能是脑出血或蛛网膜下腔出血。
2.慢性进行性加重的头痛常见于颅内肿瘤。
二、头痛的部位
急性感染性疾病所引起的头痛，呈全头痛、弥散性、很少呈放射性（弥散性：是指部位不能确定，放射性：多有明确痛点并向周围扩大）。颈部剧烈疼痛伴有后颈部强直者多见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎、急性颈肌炎等。
三、头痛发生的时间及持续时间
持续2～3小时左右或1～2天是偏头痛的特点；慢性持续性头痛是脑肿瘤、高颅压、硬膜下血肿的特点；头部神经痛如三叉神经痛持续时间短，为数秒或数十秒。
四、头痛的性质与程度
原发性三叉神经痛表现为颜面部短暂的电击样疼痛。偏头痛则为搏动跳动样头痛。头痛的程度受病变所在部位及个体反应性所决定，不一定与病情的严重性呈平行关系。
五、头痛的诱发、加重与缓解因素
脑肿瘤、脑膜炎等头痛因转头、低头、咳嗽而加剧。丛集性头痛（头痛持续15～180分钟,程度剧烈，单侧性，一天发作可多达8次，而且至少伴有以下一项征象：流泪、红眼、鼻塞、面部出汗、眼睑下垂或瞳孔缩小）则因直立位而减轻。
六、头痛伴随症状
1.强烈恶心、呕吐，多见于脑肿瘤或脑膜炎。突发性头痛伴有恶心、呕吐，呕吐后头痛缓解者可见于偏头痛。2.眩晕多见于小脑肿瘤、小脑脓肿等。3.体位变化时头痛加重，头处于某种位置时头痛加重或出现意识障碍者多见于脑室内或附近肿瘤。4.出现复视伴有呕吐时应高度怀疑为脑肿瘤；如同时伴有发热则应考虑脑膜炎的可能。5.病程早期出现精神症状意义较大，如早期出现淡漠或欣快，可能为脑肿瘤。6.伴有神经麻痹的头痛多见于脑肿瘤及各种脑血管病。
偏头痛后果莫小觑
偏头痛发作严重时可出现眼肌麻痹，肢体瘫痪，言语障碍，若多次发作可产生永久性肢体瘫痪。另外，偏头痛发作前或头痛期患者可出现情绪改变，并可导致抑郁症。最为严重的偏头痛发作，可导致意识障碍，危及生命，所以对偏头痛应及时和正确地处理，否则就会导致患者的身心痛苦，甚至危及生命。
找准病因早防治
中国人民解放军总医院教授 匡培根
偏头痛属原发性头痛，是一种独立疾病，而不只是一种症状。在原发性头痛中，研究得最多的是偏头痛，而偏头痛的发病机制更是头痛学界研究的前沿课题。有以下几种学说：（1）血管学说：认为偏头痛是一种原发性血管疾病。（2）神经学说：认为偏头痛是原发性神经源性头痛。（3）三叉神经血管学说：认为偏头痛的产生是由于三叉神经血管系统有缺陷（与遗传有关），加上过多的内外刺激引起血管扩张及神经源性炎症所致。我们实验室的工作与此学说相一致。（4）其他学说。
目前处于主导地位的是三叉神经血管学说，并根据该学说研发出了一类新型的抗偏头痛药物，即曲普坦类药物，其疗效胜于经典的抗偏头痛药（麦角胺、咖啡因），不良反应也小。
诱发及危险因素
偏头痛的诱发因素
主要有情绪紧张、过度疲劳、睡眠不足、气候变化（湿热季节易发病）、气味刺激、大量饮酒等。对女性而言，与经期也有关系，如常在经期前一、两日或经期发病。
偏头痛的危险因素
全国（除台湾省外）流行病学研究（共调查3837597人，查出偏头痛患者37808例）结果显示，脑力劳动者患病率显著高于体力劳动者，技术人员患病率最高，其次为机关干部和教师；因食物诱发者只占全部诱发因素的4.4％；情绪因素占43.3％，其他分别为气候变化、气味刺激、饮酒。
药物治疗
1.一旦发作，服药时间越早越好。
偏头痛发作时，一般开始并不很剧烈，此时即应服用镇痛药，即可减轻症状，如市售的非处方药酚加片（加合百服宁）、索米痛、散利痛、优散痛、凯扶兰等。若错过早期治疗，一旦头痛剧烈，即使麦角胺、咖啡因也很难控制了,曲普坦类药物此时也可有效，但还是早期用药为好，我国目前市场上仅有的曲普坦类药物为尤舒。
2.若有恶心、呕吐，应该加用止吐药如胃复安或吗丁啉等。必要时加用镇静药。
3.勿过量服用。偏头痛发作时头痛常很剧烈，为了镇痛，患者往往超量服药，像吃豆子般服用。殊不知镇痛药也有封顶效应，不是服药越多疗效就总是累加，相反滥用药物可以引起慢性药物性头痛。因此，镇痛药物的使用必须在医生指导下应用。
药物预防
使用药物预防必须在医生指导下应用，应满足以下标准：（1）发作频繁，每月大于2次；（2）每次持续时间超过24小时；（3）疼痛严重，以及抗偏头痛药物对急性发作无效或药物产生严重不良反应者；（4）先兆型偏头痛者先兆期过长。
应用药物时注意事项：（1）偏头痛的诊断准确；（2）从小剂量开始，逐渐增量；（3）至少连续服用3月，以观疗效，不能随意换药；（4）即使有效，在服用4～12月后，也应停药，由于偏头痛是自限性疾病（自限性是指不给予治疗，也可以自行缓解。偏头痛发作期通常为4小时至72小时，在发作时睡一觉，醒来常常就不痛了。一般来说，偏头痛如从青少年期起已开始，到更年期就会自行停止，这也是自限性的特点之一），所以可能经药物防治后有停止发作的可能，撤药时不能骤停；（5）预防药物不能根治该病，市售预防药物能减少发作50％以上者不多，因此，不能盲目加量。
主要预防药物：（1）心得安、阿尔马尔，（2）钙拮抗剂：氟桂利嗪（氟桂嗪、西比灵），（3）丙戊酸钠。注意不是所有的钙拮抗剂或抗癫痫药均能用以预防偏头痛。如钙拮抗剂中硝苯地平（nifedipine）稍有效，尼莫地平（Nimodipine）无效。
总之，偏头痛的发病机制、诱因、治疗是一个极具挑战性的课题，读者可参见《头痛怎么办》（匡培根主编，人民卫生出版社，2004年11月）、《神经系统疾病的药物治疗学》（匡培根主编，人民卫生出版社，2002年9月），更深入地了解这一类疾病，更好地去战胜它。
偏头痛患者的心理调适
北京宣武医院神经内科主任医师 谢淑萍
偏头痛反复地发作明显影响患者的日常生活及工作。发作较频繁的偏头痛患者会有明显的心理障碍：工作不能全勤全力，既影响事业的发展，又影响经济收入，造成心理不平衡，影响情绪；生活中不能轻松游玩休闲，并影响与朋友的聚会等，均造成患者生活、工作圈缩小。这种不良的情绪反过来很容易诱发偏头痛发作，造成恶性循环，加重病情。
心理调适措施
目前对本病的发病机理尚不十分清楚，公认是多因素的作用，在遗传体质基础上，外界诱因（情绪、生活及工作环境、气候、饮食等）共同作用致头痛。遗传等因素是不能改变的事实，在外界诸多诱因中“储绪”为最主要的诱因，因此调适心理状态在减少偏头痛发作过程中显得尤为重要。
首先，要有既得之则安之的心态。
第二，一旦出现偏头痛发作，千万不要烦躁。必须提高自己的忍耐力，焦躁越强烈则头痛的感觉越重，痛苦越重，对发作时的记忆就越清晰，发作后的情绪会越低落。
第三，偏头痛患者因经常发作，其家属、同事、朋友都会让其三分，致使患者对他人及环境的适应能力下降，要求过高，一旦不合自己心意时就出现烦躁、沮丧等情绪，从而诱发偏头痛发作。因此患者应要求自己主动去适应环境。
生活中的注意事项
偏头痛患者应规律生活、增强意志，提高身体素质，劳逸结合。应注意保持情绪稳定，避免过多不良的精神刺激。尽量少去人多拥挤的公共场所，有的病人长时间逛商店就会诱发偏头痛。遇到天气骤冷时要注意保暖，在炎热的夏天避免将室温调得太低，或突然从炎热的室外进入温度较低的房间。
偏头痛的中医治疗
北京中医药大学附属东直门医院教授 高颖
关于头痛，在《内经》中已有记载。中医学中将这种以反复发作性为主要临床特征的偏头痛又称为“头风”。中医治疗偏头痛强调针对病人的发病因素和临床表现辨证论治，也就是说要根据每位病人的具体情况进行治疗。
口服汤药
辨证论治口服汤药是临床常用也是最有效的方法。虽然口服汤药比较麻烦，但医生可以根据病人的具体情况辨别寒热虚实，开具针对性较强的中药处方，诊疗个体化，这也是中医药的长处。因此，对于反复发作的偏头痛病人可以选择中药汤剂治疗。很多病人头痛发作时来医院看病，而头痛缓解后就停止治疗，难以坚持服药，这样往往难以取得理想的疗效，头痛可能再次袭来。
中医治疗偏头痛一般从肝风、痰浊、血淤等方面辩证论治。如肝阳上亢，风火为患的“头风”，多表现为突然头痛，呈跳痛或胀痛，疼痛剧烈，伴有恶心呕吐，口干口苦等，可选用羚羊角汤为基本方进行治疗，药物选用羚羊角粉、钩藤等。对于头痛时手足发凉，遇冷加重，恶心呕吐，舌质淡者，一般为虚寒证，可用吴茱萸汤治疗。不同证候要选用不同的方药治疗，一般是寒证用热药，热证用寒药。
中成药
中成药服用简便，患者容易接受。目前，治疗偏头痛的中成药种类逐渐增多，那么，如何正确选择中成药呢？
首先要强调应在医生指导下根据病人头痛的特点选择中成药。肝风所致的头痛反复发作，可以选用复方羊角颗粒；肝阳上亢、风火上扰头目所致的偏头痛可以服用天麻钩藤颗粒；头痛剧烈，心烦不宁者可以服用安脑丸，每次1丸，每日2次；对于肝阳上亢，淤血阻络者可以选择镇脑宁、正天丸或养血清脑颗粒治疗。
在此基础上还可以根据病人的临床特点，辨证选用一些具有其他作用的中成药。如女性患者常在经期前发作偏头痛，可以配合服用加味逍遥丸或逍遥颗粒；头痛时手足发凉，或平素怕冷，手足不温者，可服用金匮肾气丸；经常咽干口渴，手脚心发热者可服用知柏地黄丸；感冒后诱发偏头痛发作时可以用芎菊上清丸或川芎茶调颗粒治疗。
针灸、按摩
针灸治疗偏头痛具有起效快，操作简便的特点。在偏头痛发作的缓解期采取针灸治疗，可以起到延长发作周期、减少发作频率的作用，在发作时则可减轻疼痛程度。因此，建议有条件的偏头痛患者可以选择针灸治疗。针灸治疗具备较强的专业性，患者应到正规医院进行诊治，不可到江湖游医处、条件差的小诊所治疗。
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