>>> 2005年第4期
细说海捷亚：固定处方联合用药降血压
作者：华 潞 刘光耀 林治湖
众所周知，高血压患者要求将血压至少控制在140/90毫米汞柱以下，高血压合并糖尿病患者应该更低。大规模国际临床试验结果也都证实了这个观点。而要达到这个标准，大部分高血压患者都需联合用药。固定剂量的联合处方降压药是联合用药的一种方案，优点是不仅提高疗效，不增加副作用，而且方便服用。
海捷亚是第一个由血管紧张素Ⅱ受体阻断剂氯沙坦钾和利尿剂氢氯噻嗪组成的、固定剂量的、联合处方的复方制剂降压药物。
血管紧张素Ⅱ是体内肾素-血管紧张素-醛固酮系统重要活性激素，可以强有力的收缩血管，导致血压升高。而血管紧张素Ⅱ受体阻断剂能对抗血管紧张素Ⅱ受体的收缩血管作用，从而降低血压。氯沙坦钾是一种口服血管紧张素Ⅱ受体阻断剂，它可以选择性结合血管紧张素Ⅱ受体的第1亚型，减弱对血管的收缩，产生降低血压作用。因为氯沙坦钾对心血管调节中其他的重要激素或离子通道影响不大，所以使用它可减少产生咳嗽、水肿等不良反应。
海捷亚的另一个成分是氢氯噻嗪，它是一种利尿剂，属于辅助降压药，应用时可能引起血钾的减少。
一般说来，单药控制血压不能达到低于140/90毫米汞柱。和单独使用氯沙坦钾或利尿剂相比，使用海捷亚更安全，降压作用更明显。因为氯沙坦钾与氢氯噻嗪两药结合后，一方面氯沙坦钾在选择性阻断血管紧张素Ⅱ受体效应的同时，又阻断了由氢氯噻嗪引起的副作用，使氢氯噻嗪的降压效应增强，而且限制了醛固酮的分泌，减少钾的丢失；另一方面氯沙坦钾在肾素高的高血压患者中效果更好。而当血浆肾素低时，利用氢氯噻嗪的特性还可增加氯沙坦钾的降压作用。
一项针对585例严重高血压患者的随机研究，比较了海捷亚、氯沙坦钾，以及两种药物各自增加一倍剂量时的情况。结果证实，海捷亚组比氯沙坦钾组在降低血压方面，收缩压平均低3.1 毫米汞柱，舒张压平均低5.6毫米汞柱。而且患者对海捷亚治疗有良好的耐受，出现副作用与单用氯沙坦钾组相似。
2000年7月到2002年2月，一项包括中国在内的共18个国家参与的多中心、大规模双盲随机对照研究结果显示，海捷亚的降压效果与氨氯地平类似，但不良反应发生率却低于氨氯地平。轻、中度高血压患者，分别服用海捷亚、氯沙坦钾后，结果海捷亚组疗效为78％，氯沙坦钾组为53％，海捷亚组疗效优于氯沙坦钾组，而副作用发生率相似。24小时动态血压监测的研究结果表明，海捷亚可起到维持大多数患者24小时控制血压的作用。
研究证明，海捷亚是一个合理、有效和独特的治疗高血压药物。其降压效果显著，不良反应跟单用氯沙坦钾差不多，患者使用它也不容易出现耐药性。另外，海捷亚每天服１片，而服用血管紧张素阻断剂和氢氯噻嗪两种药物则需要各1片，因此方便患者按医嘱服药。
目前复方制剂一般只作为高血压患者的二线选择，也就是说当单药治疗高血压无效时，可选择复方制剂。由于海捷亚独特的降压作用，美国食品药品监督管理局(FDA)已经批准海捷亚作为严重高血压患者的初始治疗药物。
但是，联合用药仍不能平稳控制血压的高血压患者，务必去医院就诊，在医生的指导下进一步调整服用药物的种类、剂量，千万不可自行用药，以免出现本可避免的病情变化。
专家简介
华潞 北京阜外心血管医院在读博士研究生，毕业于中国医科大学，熟练掌握心内科常见病、多发病、疑难病症的诊断、治疗及危重症病人的抢救，了解国内外心血管临床药理学方面的学术动态。参与20余项新药的临床试验相关工作。
10种适用情况
□ 第三军医大学大坪医院心内科主任医师、教授 刘光耀
中国动脉粥样硬化网于2004年8月13日发布了“氯沙坦钾利尿剂复合物的新适应证”，同年，美国FDA批准海捷亚用于严重高血压患者的初始治疗。芝加哥Rush大学医疗中心的Bakris GL博士说：“这一指征为医生治疗严重高血压的适当病人提供了一种有效的和及时的治疗选择……因为使用复合剂比分开服用两种药物更方便”。
海捷亚是由血管紧张素受体阻断剂氯沙坦钾和利尿剂氢氯噻嗪组成，所以，它的临床适应证跟单用氯沙坦钾极为相似，主要用于以下情况：
1.单纯收缩期高血压
此病多见于老年人。氯沙坦钾高血压生存研究证实，单纯收缩期高血压患者应用氯沙坦钾减少了糖尿病的发生率，降低了心血管以及其他原因的死亡率。
2.逆转高血压左室肥厚
现有的循证医学证据表明，早期有效治疗高血压能预防左室肥厚的发生。2004美国及中国高血压治疗指南，均推荐将血管紧张素受体阻断剂作为治疗高血压伴左室肥厚的首选药物。
3.预防高血压患者脑卒中
因血管紧张素受体阻断剂降压作用起效缓慢、平稳、持久，不良反应少又轻，能改善脑组织对低灌注压的耐受，减轻微血管病变和神经元病变，使患者能遵照医嘱按时服药，所以，它对控制高血压，预防脑卒中效果好。
4.高血压合并血脂异常症
我国高血压患者中有50％伴有血脂异常。有研究显示，血压较高者趋向有较高的血胆固醇水平。血管紧张素受体阻断剂对血脂起调节作用。
5.高血压并发血管病变
高血压合并下肢动脉粥样硬化时会出现下肢疼痛、跛行。虽然钙拮抗剂、血管紧张素受体阻断剂和血管紧张素转换酶抑制剂均可应用，但血管紧张素受体阻断剂从理论上讲更合理。而氯沙坦钾就是口服血管紧张素Ⅱ受体阻断剂，所以，它对高血压并发血管病变治疗效果明显。
6.高血压视网膜病变
选用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻断剂，在控制血压的同时防治视网膜血管病变进展效果更优。
7.高血压伴肾功能不全
许多试验证实，高血压伴肾功能不全的患者血压降至140/90毫米汞柱是不够的，不能完全预防高血压肾损害的发生。若要预防肾小动脉硬化的发生，平均动脉压应控制在100毫米汞柱以下。若尿蛋白每天大于1克，目标血压应为125/75毫米汞柱。对此，血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻断剂及钙拮抗剂对肾脏均有保护作用。
8.肾动脉狭窄性高血压
双侧肾动脉狭窄性高血压患者，应用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻断剂，可进一步损伤肾功能，故一般不用。但对单侧肾动脉狭窄无手术指征者，可酌情使用。对伴轻中度肾功能不全者，可酌情与钙拮抗剂合用，若内生肌酐清除率每分钟小于30毫升则忌用。
9.对糖尿病的防治
2型糖尿病可能是一种血管病变为基础的疾病，与血管病变是共同起源的。循证医学研究发现，应用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻断剂的非糖尿病人，实验结束时新发生糖尿病的人数明显减少，提示这类药物通过改善血管病变减少了糖尿病的发生。目前，临床上存在一些片面的观点，认为1型糖尿病肾病首选血管紧张素转换酶抑制剂，2型糖尿病肾病首选血管紧张素受体阻断剂。事实上，这是不科学的。因为至今为止没有任何一个指南提到2型糖尿病肾病不能使用血管紧张素转换酶抑制剂。
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