>>> 2005年第9期
远离脑梗死
作者：陈海波 尹维民 张玉梅
疏通颈动脉远离脑梗死
颈动脉粥样硬化是脑梗死常见的原因，其粥样硬化斑块可以导致颈动脉管径变细，导致颈动脉狭窄，接近1/3脑卒中的发生与颈动脉狭窄有关。
颈动脉狭窄危害大
在临床实践中，有很多患者经颈动脉彩超检查发现颈动脉严重狭窄，正处于脑梗死高发期，但由于患者对颈动脉狭窄与脑梗死的利害关系缺乏正确的认识，未能及时处理，结果发生了脑梗死，导致了严重的残疾。如果能及时改善颈部血管的血液供应情况，就能有效地预防脑梗死。
一般来说，颈动脉狭窄程度越重，发生脑梗死的危险性和病死率越高。当颈动脉狭窄程度小于75％时，脑梗死和短暂脑缺血发作累计发生率为12.7％；当狭窄程度大于75％时，上述两者的累计发生率为60％。
为什么颈动脉狭窄的患者，有的发生脑梗死，有的不会发生脑梗死呢？这是因为脑梗死的发生不仅与狭窄的程度、演进、有无其他血管供血有关外，也与动脉粥样斑块的性质、状态、动脉内膜表面的情况密切相关。超声显示为强回声均质性的斑块主要由纤维组织构成，俗称“硬斑”，其表面已有钙化，斑块稳定不易破裂，也不易脱落，发生脑梗死的机会较少；弱回声均质性大斑块脂因质含量大，表面覆盖一薄层纤维膜，俗称“软斑”，在血流长期冲击的作用下，容易形成溃疡，溃疡表面血栓形成造成血管狭窄或闭塞，有些斑块发生破裂或脱落，形成栓子，随血流进入脑内，形成不同程度的脑梗死。
早期发现颈动脉狭窄
颈动脉狭窄本身并无典型症状，不易被发现。一些患者可表现为神经系统受损的症状，最多见的是小卒中，即人们常说的“小中风”。常突然发作，出现头昏目眩、一侧眼暂时性发黑、胳膊或腿发麻无力、说话不清等。这些症状出现仅数分钟，也可数小时，但在24小时内完全消失。这种情况若是经常出现，则应引起重视，若不及时治疗，则可能发生脑梗死。
明确自己是否存在颈动脉狭窄，可在医生指导下进行检查，可采用经颅多普勒超声（TCD）、磁共振血管检查（MRA）、CT血管造影（CTA）、数字减影血管造影（DSA）等方法检测。患者可根据医生的建议选择上述检查方法，以便医生依据检查结果，确定治疗方案。
疏通颈动脉
如何防止颈动脉粥样硬化的进一步发展，降低颈动脉粥样硬化患者脑梗死的发生率呢？目前，药物治疗可以作为预防手段，这些手段包括：①控制一般动脉粥样硬化的危险因素，包括戒烟、治疗高血压、调节血脂、调整饮食结构等；②抗血小板聚集药物，如可以使用阿司匹林等药物；③抗凝药，如使用华法林可以降低颈动脉粥样硬化患者脑梗死的发生率等；④抑制低密度脂蛋白的氧化修饰，如可服用苯丁酚等药物。
近年来，外科手术治疗和介入治疗在脑梗死的治疗中，起到了越来越重要的作用。其中，颈动脉内膜切除术是一项有效的治疗手段，可以减少脑梗死的发生。选择进行颈动脉内膜切除术时需注意：
◆狭窄率为70％～90％，近期（<180天）有脑缺血发作的患者，无论抗血小板药物的疗效如何，应考虑行颈动脉内膜切除术。
◆狭窄率为50％～69％，近期有脑缺血发作的患者，与药物治疗相比，颈动脉内膜切除术可使脑中风的发生率下降。
◆狭窄率<50％的患者不推荐进行颈动脉内膜切除术，建议抗血小板治疗。
◆已发生脑卒中但恢复较好的患者若有颈动脉狭窄，在首次发作后3～4年内，将有20％～45％会发展为更为严重的脑卒中，应积极进行治疗。
颈动脉支架成形术是颈动脉内膜切除术的一种有希望的替代疗法，与颈动脉内膜切除术相比，颈动脉支架成形术适应症更为广泛，许多无法接受颈动脉内膜切除术治疗的患者可采用此手术，有效地预防脑梗死的发生。支架可以撑开狭窄的管腔，从而使血流畅通地流入大脑，同时支架是一个网状结构，撑开后像护网一样，可将周围的斑块护住，减少脱落的机会，避免脑梗死的发生。整个手术在局麻下进行，术中患者始终保持清醒，该手术没有切口，更无需缝合，短时间内患者即可下地行走或出院。
专家简介
王拥军主任医师，教授。中国医学科学院北京天坛医院副院长，神经内科主任，北京市脑血管病抢救治疗中心主任，首都医科大学神经病学博士研究生和博士后导师，中国卒中培训中心主任，北京市脑血管病防治协会副理事长，全国青联委员。擅长脑血管病的诊治。
治病解惑
问：脑梗死患者定期输活血化淤的药物可以预防脑梗死吗？
尹维民副主任医师：定期给脑梗死患者输注活血化淤、抗氧化、抗自由基、降低血液黏稠度、抗血小板聚集等药物，对脑梗死主要危险因素并无针对性。目前，没有任何证据足以证实这些疗法的预防效果。即便这些药物有效，其药效也会在数日内随药物的代谢而消失，无法满足长期预防的需求。因此，在没有取得充分的理论依据和研究证据之前，开展定期输液，不符合“循证、有效、安全、经济”的原则，因此不应提倡。
问：有人认为，睡前喝一杯水可在一定程度上预防脑梗死，是这样吗？
尹维民副主任医师：和定期输液一样，饮水以求稀释血液，对于脑梗死的主要危险因素和血管病变，也缺乏针对性。饮水之后，全血黏度会有一定程度的下降，但这种作用将随水分排泄而消失。当然，睡前饮水的预防效果虽然缺乏研究证据，但理论上确有合理性，而且不需任何费用，又无副作用，因此，可以由患者依据饮水习惯和个人判断来决定取舍。此外，对那些因年龄、前列腺肥大等原因，为减少夜尿，而避免睡前饮水的老年人，应当建议他们在睡前适量饮水。
问：脑梗死发生后，该如何治疗？
王拥军教授；脑梗死发生后，要及早治疗，有效的方法为卒中单元、溶栓、阿司匹林抗血小板及抗凝治疗等4种手段。急性脑梗死在发病6小时内及时采取溶栓治疗，及时恢复脑组织的供血，才有可能挽救脑组织。而一旦超出6小时，极有可能致残或者死亡，在医学界称之为“6小时时间窗”。
从2001年起，北京天坛医院神经内科率先在国内建立卒中单元。卒中单元配备普通和重症监护病房、康复室、语言治疗室、心理治疗室、多媒体患者健康教育室，使其治疗具备生命支持、药物治疗、肢体康复、语言及心理医疗、健康教育等多项功能。与普通病房相比，卒中单元能降低脑梗死住院患者的病死率，减少神经功能缺损，明显提高患者早期日常生活能力和回归社会的能力，而且不增加费用。目前，我国已有多家医院建立了或正在筹建卒中单元。
问：社会上治疗脑梗死后遗症的广告很多，可信吗？
王拥军教授：在我国，脑卒中每年发病率为150/10万，死亡率为120/10万。以此计算，我国每年有195万新生的脑卒中患者，有156万人死于脑卒中，生存的脑卒中患者达500～700万人。如果每个新生的患者住院花费为5000元人民币的话，那么每年的直接花费则是97.5亿元，加上间接花费、生活功能丧失的损失以及照顾者的费用，每年脑卒中的经济损失有几百亿。于是很多人就来抓这个商机，社会上出现很多治疗脑梗死后遗症的广告，其中不乏虚假广告。目前治疗脑梗死的用药种类数以千计，但真正对脑梗死后遗症治疗有效的药物很少。得了脑梗死，关键在于如何预防再次复发，加强肢体及语言（言语）功能训练，为此，必须听从医生的医嘱，而不能看到广告，就抱着试试看的态度去尝试，否则，不但疾病得不到控制，反而带来不少经济损失和精神损害。
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