>>> 2006年第1期
狙击幽门螺杆菌：征战“溃疡”３大战役
作者：张 禹 姜 泊 任玥欣等
第1战：找到“元凶”
时间：2005年10月3日
地点：瑞典卡罗林斯卡医学院
事件：颁发2005年度诺贝尔生理学或医学奖
获得者：澳大利亚科学家巴里·马歇尔与罗宾·沃伦
成果解读：发现幽门螺旋杆菌以及该细菌对消化性溃疡病的致病机理。
幽门螺杆菌：划时代的发现
□ 北京军区总医院内科教授 张禹
2005年的诺贝尔生理学或医学奖授予了澳大利亚科学家巴里·马歇尔和罗宾·沃伦，以表彰他们发现了导致胃炎和消化性溃疡的细菌。这种细菌就叫“幽门螺杆菌”，检查报告单上以简写“HP”的字样出现。幽门螺杆菌的发现是人类狙击消化性溃疡的第1战。此战之后，人类对抗溃疡病才取得了主动权。
“没有酸，就没有溃疡？”
在幽门螺杆菌被马歇尔和沃伦发现之前，医学界普遍认为，消化性溃疡（胃和十二指肠溃疡）的主要病因是胃酸过多。而且，人们认为，健康的胃是无菌的，因为胃酸会将人吞入的细菌迅速杀灭，溃疡是胃酸过多引起了胃黏膜自行消化所致。因此，当时有“无酸无溃疡”的经典发病学说。但令人困惑不解的是，经抗酸或抑酸药治疗溃疡愈合后复发率仍然极高（一年内达70％～100％），这不能不使人想到胃酸增高可能不是消化性溃疡发生的惟一原因。
吞下幽门螺杆菌
早在一个多世纪以前（1893年），就有人发现胃内有一种螺旋杆状微生物，但由于没有分离出细菌而未引起人们的重视。
1979年4月，澳大利亚珀斯皇家医院42岁的研究人员沃伦，在一份胃黏膜活体标本中，意外地发现了一条奇怪的蓝线。他用高倍显微镜观察，发现无数细菌紧粘着胃上皮。后来，沃伦又在其他标本中找到这种细菌。由于这种细菌总是出现在慢性胃病标本中，沃伦意识到，这种细菌可能和慢性胃病有关。
1981年，珀斯皇家医院消化科医生巴里·马歇尔为沃伦提供了一些胃黏膜活体样本，并进行了相关试验。马歇尔和一位名叫莫里斯的医生甚至自愿进行了自体试验，他们服食了培养的细菌，结果都发生了胃炎。虽然马歇尔很快就痊愈了，但莫里斯则花了好几年时间才治好。后来，经过反复试验，沃伦和马歇尔成功地培养出幽门螺杆菌。
1983年，马歇尔和沃伦报道了这一成果，引起了医学界的广泛兴趣。1989年，这种细菌被正式命名为幽门螺杆菌。
“没有幽门螺杆菌，就没有溃疡！”
在马歇尔和沃伦发现幽门螺杆菌后，全球医学界掀起了一股研究幽门螺杆菌的热潮。国内外学者对此菌作了大量研究，发现：
（1）胃黏膜正常的人，口服幽门螺杆菌混悬液，可引起胃炎或溃疡病的症状和病理改变。
（2）患胃溃疡和十二指肠溃疡时幽门螺杆菌检出率分别为60％～80％和70％～100％，而黏膜正常者则不能检出此菌。
（3）用传统抗溃疡的抗酸抑酸药物治疗无效的难治性消化性溃疡，改用抗幽门螺杆菌药物治疗后，大多数溃疡能愈合。
(4)溃疡病患者血清中，幽门螺杆菌抗体明显增高，胃液中可检出抗幽门螺杆菌免疫球蛋白，这表明幽门螺杆菌是有致病性的致病菌。
（5）用幽门螺杆菌感染动物，能使之发生溃汤疾病。
（6）采用抗幽门螺杆菌药物治疗的溃疡病，溃疡愈合后复发率明显降低（不超过10％)。
以上研究证实，消化性溃疡与幽门螺杆菌的感染密切相关，在根除幽门螺杆菌后经过长期随访观察，溃疡复发率可降至10％以下，因而，在“胃酸增高”发病学说的基础上，“没有幽门螺杆菌，就没有溃疡”的另一重要新学说便应运而生。
第2战 ：联合多“兵种”作战
发现幽门螺杆菌之后，治疗原则由过去的单纯抗(抑)酸转变为抗(抑)酸与抗幽门螺杆菌并重，世界各大药厂纷纷投巨资开发相关药物，使得原本治疗困难极易复发的溃疡病变成了短期治疗就可治愈的疾病。
药物治疗：抑酸抗菌双管齐下
□ 南方医科大学南方医院消化病研究所教授 姜泊/博士 任玥欣
防止溃疡复发一直是医生们不断探索的课题。研究认为，幽门螺杆菌可使胃肠黏膜屏障作用减弱，并促进胃酸分泌增加，加重胃黏膜损伤。因此，现学者们有以下共识：幽门螺杆菌与消化性溃疡的形成与复发密切相关，必须根除幽门螺杆菌才能防止溃疡病复发。在治疗上，既要重视抗（抑）酸也要重视抗菌，双管齐下，两者不可偏废。
传统治疗——单纯抗酸
常用抗酸药物包括碱性抗酸药、黏膜保护剂、组胺H2受体拮抗剂、质子抑制滞剂等。
碱性抗酸药能中和胃酸，缓解胃酸引起的临床症状，尤其是可以快速缓解疼痛，但不能抑制胃酸分泌，长期应用有明显不良反应。包括碳酸氢钠、碳酸钙、铝碳酸镁(达喜)等。
黏膜保护剂可保护胃黏膜不受侵袭，包括硫糖铝、胶体次枸橼酸铋、米索前列醇、麦滋林等。
组胺H2受体拮抗剂组胺刺激胃壁细胞分泌盐酸的受体称为H2受体，此类药物可选择性竞争结合H2受体，使胃酸分泌减少。代表药物是西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、罗沙替丁和尼扎替丁等。
质子泵抑制剂完全抑制胃酸的分泌，可使胃内pH值达到4以上，使溃疡的愈合率上升至85％左右。包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑等。
多联疗法——抗酸灭菌
杀菌和抑酸治疗原则的确立，催生了现在国际通行的治疗消化性溃疡的“二联”、“三联”或“四联”根除幽门螺杆菌的疗法。通过这种治疗，大多数溃疡病可获得治愈，溃疡病复发率大幅度降低（一年后复发率已由原来的70％～100％下降到现在的4％～6％）。
根据药物性质不同，可以归纳为两大类：一类含黏膜保护剂；另一类含质子泵抑制剂或H2受体阻断剂。按联合应用药物种类的多少，可分为二联疗法、三联疗法及四联疗法，疗程为1～2周。三联疗法较常用。
黏膜保护剂+两种抗生素 ①黏膜保护剂标准剂量+阿莫西林500毫克+甲硝唑400毫克，每日2次，2周；②黏膜保护剂标准剂量+四环素500毫克+甲硝唑400毫克，每日2次，2周；③黏膜保护剂标准剂量+克拉霉素250毫克+甲硝唑400毫克，每日2次，2周。
质子泵抑制剂+两种抗生素 ①质子泵抑制剂标准剂量+克拉霉素500毫克+阿莫西林1000毫克，每日2次，1周；②质子泵抑制剂标准剂量+阿莫西林1000毫克+甲硝唑400毫克，每日2次，1周；③质子泵抑制剂标准剂量+克拉霉素250毫克+甲硝唑400毫克，每日2次，1周。
质子泵抑制剂+黏膜保护剂+两种抗生素组成的四联疗法多用于三联疗法治疗失败者。
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带病也能过个健康节日
在节日期间，溃疡病患者尤其要注意饮食。要少食多餐定时定量；避免刺激性食物，如粗粮、芹菜、韭菜、雪莱、竹笋及干果类等，还有咖啡、浓茶、烈酒等；禁忌生冷酸辣食物；选择细软易消化食物，如牛奶、鸡蛋、豆浆、鱼、瘦肉等；选富含B族维生素、维生素A和C的食品；主食以面食为主；进食时应心情舒畅、细嚼慢咽、以利于消化。十二指肠溃疡患者可睡前加餐，以减少饥饿性疼痛，利于睡眠，苏打饼干是不错的选择。
（南方医科大学南方医院消化病研究所
教授 姜泊/博士 任王月欣）
第3战：切断“源头”
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