>>> 2006年第4期
阿司匹林６大谜团
作者：葛 洪 葛钧波 霍 勇
最近出版的《英国医学杂志》上的一份研究报告称，心脏病高危人群（中老年男性和绝经后女性，有肥胖、吸烟、少运动等特征，患有高血压、血脂异常、糖尿病等疾病，10年内发生心脑血管病的风险高于30％）每天服用低剂量阿司匹林来预防心脏病发作的建议可能并不适用于老年人，肠胃出血或脑出血的危险可能会抵消服用少量阿司匹林所带来的益处。
葛洪主任医师：《2003年欧洲高血压防治指南》指出，服用小剂量阿司匹林，对以前发生过心血管事件（如心肌梗死、脑卒中或曾经接受冠状动脉介入治疗或搭桥手术等）、或有高度危险发生心血管事件的患者，可以起到降低脑卒中和心肌梗死危险的作用。我国进行的大型高血压临床试验——在降压的同时给予小剂量阿司匹林，也显示能使总的心血管事件和脑卒中的发生率明显降低。最近的一项临床试验还证实，已经发生过脑卒中的高血压患者，在服用降压药的同时给予小剂量阿司匹林，能预防缺血性脑卒中再发。接受这项临床实验的人群，年龄平均在50岁以上，大部分是65岁以上，在服用降压药的同时给予小剂量阿司匹林，时间在4年左右，脑卒中再发率下降了近1/3。以上的一系列大型临床试验均说明，老年人能用阿司匹林预防心脑血管意外和血栓形成。在应用过程中，应注意以下几点：
原有脑出血（即出血性脑卒中）的患者，最好不用阿司匹林做预防用；
高血压患者血压控制达到满意水平时，每日服用100毫克阿司匹林方能显出效果；
血肌酐水平低于1.3毫克/分升时，每日服用100毫克阿司匹林才能减少心血管事件和心肌梗死。
葛钧波教授：《英国医学杂志》的研究结果，仍需得到更多研究进一步证实。目前已经有大量足够的证据证明，在心血管疾病中危和高危人群中（包括男性、原发性高血压、慢性稳定型心绞痛、以往发生过心肌梗死和不稳定型心绞痛患者等），服用阿司匹林的益处远远大于其可能带来的出血危险（尤其是胃肠道）。但在低危人群（即非上述中危和高危人群）中，这种治疗的益处是否大于出血危险仍不是非常明确。
所以，对于心脏病高危患者，包括老年患者，仍应坚持每天服用小剂量阿司匹林（每日100毫克）。
所谓出血危险，是因为阿司匹林有抗血小板凝集作用，剂量越大，出血危险越大。由于老年人可能由于各种原因而发生各种类型的出血，故需要对使用阿司匹林的老年人进行更仔细观察。
霍勇教授：上述研究提醒我们，生活中并不存在“有病治病，无病强身”的药物。应用阿司匹林，必须综合考虑具体患者发生血栓事件的风险，以及由于阿司匹林导致出血的风险，“两害相权取其轻”。
在长期服用阿司匹林时，老年人确实更容易发生出血事件，但也应该看到老年人同时也往往是高血压、血脂异常、糖尿病等高发人群，不能顾此失彼。
从目前资料来看，心脑血管事件高危的老年人还是应该长期服用阿司匹林，只是应该用有效的最小剂量，必要时预防性应用保护胃黏膜的药物，并且避免联合应用其他增加出血风险的药物。
《家庭医药》提示：综合专家的意见，小剂量阿司匹林在预防老年人心脑血管意外和血栓形成中的作用是可以肯定的。
谜团二：阿司匹林可预防失明
新加坡《联合早报》称，新加坡视障人士协会从1985至1995年的资料显示，每年有超过50％的失明新病例是因为视网膜病情恶化所造成的，这之中大多数是糖尿病患者。而这些患者服用阿司匹林，可预防失明。
葛洪主任医师：糖尿病患者失明是因为糖尿病引起眼底改变和糖尿病性白内障所致。糖尿病眼底有微血管瘤，进一步发展可以引起出血及渗出物。服用小剂量阿司匹林可以防止眼底血管内微血栓形成，避免出血。然而，服用阿司匹林的同时，也必须控制糖尿病以及可能合并存在的高血压。
建议：一旦患者确诊患有糖尿病，就应立即使用小剂量阿司匹林，每日1次，每次75～100毫克，需长期服用。
葛钧波教授：视网膜病变是导致失明的主要眼部病变，也是糖尿病患者常患的疾病。研究显示，视网膜病变是一种微血管病变，并伴有微小血凝块的形成，最终造成视网膜缺血，以至逐渐失明。
霍勇教授：阿司匹林能预防糖尿病微血管病变以及相关的血栓形成，从而减少与血管相关的糖尿病视网膜病变的发生。诊断糖尿病后如无禁忌症，应早期应用阿司匹林。推荐每日100毫克，长期服用。
《家庭医药》提示：糖尿病确诊后，患者服小剂量阿司匹林预防失明是明智之举。
谜团三：阿司匹林可能导致胰腺癌
不少报道称，阿司匹林可预防肺癌、胃癌、乳腺癌、皮肤癌、大肠癌等多种癌症，但美国波士顿卡尔瓦尔特医学院的科学家们经研究得出结论，长时间服用阿司匹林将有可能导致胰腺癌。
葛洪主任医师：目前的医学水平，对于癌症特别是胰腺癌的发生知之甚少，而阿司匹林可以导致癌症特别是胰腺癌增加，则更缺乏科学依据。而且，在一组观察病例中，如果患肺癌、胃癌、乳腺癌、皮肤癌的减少了，胰腺癌的相对患病率必然增加了，其实胰腺癌患病的绝对数并未增加。
由此看来，美国波士顿卡尔瓦尔特医学院的资料结果尚待商榷。
葛钧波教授：关于阿司匹林和肿瘤的关系，目前并没有定论，只有一些动物研究和少数临床研究数据，而且各个研究的结果并不一致。以阿司匹林和胰腺癌为例，除了上述研究显示阿司匹林会增加患胰腺癌危险性以外，2002年美国明尼苏达大学的结果显示，应用阿司匹林的绝经期妇女，胰腺癌发生率比未用阿司匹林的妇女下降43％，服用阿司匹林越多，发生胰腺癌的危险越小；而根据美国科学家新近完成的一项大规模研究的结果显示，服用阿司匹林，即使每个月的用药次数超过30次，也不会对胰腺癌的发病危险产生影响，不管受试者是男性，还是女性，也不管他是否吸烟。
因此，阿司匹林到底是防癌还是致癌，还是对不同肿瘤有不同的作用，仍需要进行更多的研究。
霍勇教授：目前对于阿司匹林防癌或致癌方面的研究较少，尚不能根据这些结果得出较为一致的结论。以往的大规模研究中未发现阿司匹林增加死亡率（包括恶性肿瘤导致的死亡），其降低心脑血管事件的结论倒是肯定的，特别是在二级预防（预防卒中复发，称为二级预防）人群中。
如今，阿司匹林的应用仅限于预防心脑血管疾病的领域，至于防癌或致癌尚须进一步研究证实。
《家庭医药》提示：阿司匹林和肿瘤的关系还没有一致的定论。
谜团四：阿司匹林能预防老年性痴呆
有份研究报告称，经常服用阿司匹林的老年人患老年性痴呆和认知障碍的危险性明显降低。
葛洪主任医师：老年性痴呆的真正患病原因目前还不清楚。但有些危险因素必须注意到，如高血压、糖尿病，反复多次发作脑梗死等。如这些危险因素得到有效控制，则痴呆的发生可以延缓。因此，在上述危险因素得到满意控制后，服用阿司匹林防止血栓形成，可以达到预防老年性痴呆的目的。预防老年性痴呆的阿司匹林用量：每日100毫克。
葛钧波教授：这一说法仍需要更多研究进一步证实。有一项对美国5000名65岁以上居民长达5年的研究发现，小剂量阿司匹林对老年性痴呆病变发展有很好的保护效果。研究显示，长期服用小剂量阿司匹林是有益的，但不主张患者服用高剂量阿司匹林。
霍勇教授：确实有流行病学研究发现，长期服用阿司匹林可能减少老年性痴呆的发病，或改善老年性痴呆的进展。研究认为，可能是通过抗炎或者防止小血管血栓形成起作用的。但是也有研究得出了不同结果，即包括阿司匹林在内的非甾体抗炎药，不能降低老年性痴呆的发病风险。
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