>>> 2006年第9期
高血压选药２５问
作者：陈国伟 等
12问：阳痿的高血压患者应该如何选用降压药？
首选α-受体阻滞剂特拉唑嗪或缬沙坦，尽量不用利尿剂、β-受体阻滞剂。
13问：患有嗜铬细胞瘤的高血压患者应该如何选用降压药？
首选手术摘除瘤体。手术前、手术中静脉注射或滴注苄胺唑啉控制血压。
14问：有醛固酮增高症的高血压患者如何选用降压药？
首先选用手术摘除瘤体，手术前、手术中可用安体舒通。若效果不佳，可联合使用ACEI中的卡托普利。
15问：有心脏传导阻滞的高血压患者应该如何选用降压药？
应该首先选用ACEI、利尿剂。慎用α-受体阻滞剂、钙拮抗剂中的维拉帕米或地尔硫卓，以及β-受体阻滞剂。
16问：有快速房颤、室上性心律失常的高血压患者，应该如何选用降压药？
宜用β-受体阻滞剂（倍他乐克或康可）、钙拮抗剂维拉帕米，后者在降压的同时，可控制心室率。
17问：主动脉瓣或二尖瓣关闭不全的高血压患者如何选用降压药？
可用钙拮抗剂、ACEI、血管扩张剂。但合并主动脉狭窄的高血压患者禁用钙拮抗剂和α-受体阻滞剂。
18问：吸烟的高血压患者应该如何控制血压？
首先必须戒烟。另外，在降压药方面最好选用β-受体阻滞剂（如阿替洛尔）这种不经肝脏代谢的药物。
19问：妊娠高血压的患者应该如何选用降压药呢？
最好选用中枢性α2受体激动药甲基多巴、钙拮抗剂尼卡地平（佩尔地平）、尼群地平，而ACEI、ARB可致胎儿畸形，必须禁用。
20问：肥胖者，又有高血压，应该如何控制血压呢？
肥胖的高血压患者除限制热量、盐和脂肪的摄入，增加运动外，可选用美卡素（替米沙坦）、海捷亚或复代文。而β-受体阻滞剂必须要适应者才可应用。
21问：血压始终在140/90毫米汞柱左右，是否需要服用降压药？选哪种降压药比较合适呢？
2005年美国高血压协会认为，血压140/90毫米汞柱已是高血压，同时还需考虑患者有无相关危险因素和有无心、脑、肾、眼底等靶器官损害。若无，首先应进行非药物治疗，改变不良的生活方式，比如饮食清淡、少盐、减肥、戒烟酒、劳逸结合等。如果仍控制不佳，可在医生的指导下根据病情选择用利尿剂、ACEI、ARB、β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等药物治疗。
若伴有心、脑、肾、眼底等靶器官损害，即使血压未超过140/90毫米汞柱也应用药。开始可用单药，如心率快的可用β-受体阻滞剂（倍他乐克），心率慢的可用钙拮抗剂（安内真或施慧达）。如果有糖尿病或肾病，则应将血压控制在130/80毫米汞柱以下，可选用ACEI如苯那普利、雷米普利等，若服用该类药出现咳嗽，也可改为氯沙坦、缬沙坦等。
22问：体检发现有高血压，可不可以先吃复方罗布麻，效果不好再换西药？
不少人认为，复方罗布麻、珍菊丸、脉君安都是中药，实际上它们都是含西药的复方制剂。它们的优点是降压的同时可改善症状，缺点是多属于短效降压药，一日需服2～3次，每次数粒（片），服用不方便。经济条件有限者，可以考虑使用。对一般患者，尤其是合并靶器官损害的患者，推荐使用对靶器官有保护作用的长效降压药。
至于是否终身服药，需看引起高血压的病因和高血压的严重程度。对于轻度高血压，有时经非药物治疗（详见21问——编者注）也能达到控制血压的目的，并不一定需要“终身服药”。
23问：我今年50岁，每天吃2片尼群地平片，血压还是160/100毫米汞柱，应该吃什么降压药？怎么服？
尼群地平是短效钙拮抗剂，不知两片是一次服还是分两次服的？解决方法：（1）尼群地平加量，每日2次，每次2片；（2）血压＞160/100毫米汞柱的患者，绝大多数需要２种或２种以上降压药才能达到降压的目的。因此，这位患者必须加服另一类降压药，如与ACEI联用；也可选用复方制剂，如海捷亚（氯沙坦加氢氯噻嗪）、复代文（缬沙坦加氢氯噻嗪），或者是尼群地平每日2次，每日1片，早上加吲达帕胺（寿比山）2.5毫克。若经上述处理血压仍不降，应请心脏专科医生诊治。
24问：我今年84岁了，身高1.74米，体重85千克，除了有高血压外，近来还检查出有前列腺疾病。请问，我可不可以继续服用氢氯噻嗪？如果需要换药，换哪个利尿药？
首先应通过控制饮食、散步来逐渐控制体重。由于利尿剂对前列腺疾病并没有太大的影响，而且对老年人降压效果好。因此，像这位患者所说的这种情况，若氢氯噻嗪能控制血压，又没有出现小便滞留，可继续在医生的指导下使用小剂量的氢氯噻嗪；若出现小便滞留，但情况不严重，可在医生的指导下改用吲达帕胺。但这两者都是利尿剂，需注意其对水电解质及代谢方面的影响。
若前列腺症状比较严重，尤其有小便滞留的，则最好不要用利尿剂，可选用α-受体阻滞剂特拉唑嗪（高特灵），既可降压，也可减轻前列腺肥大症状。
另外，超过80岁的老年高血压患者血压，如果收缩压>180毫米汞柱，可以在3个月内缓缓将收缩压降至140～160毫米汞柱，舒张压最好降至80毫米汞柱左右，不能降得太快、太低。
25问：我原来用科素亚，发现效果不好。听一位医生朋友讲，可以加用利尿药。但利尿药很多种，像我这种情况，一般选哪种呢？什么时候选安体舒通，什么时候选氢氯噻嗪呢？
科素亚是一种ARB类降压药，具有保钾的作用，若与安体舒通合用，可使血清钾升高，引起高钾血症。所以，它适合与排钾利尿剂合用，比如氢氯噻嗪。这两者合用，一来增强降压效果，二来减少不良反应。也可直接改用复方制剂海捷亚，每日1次，每次1片。
目前不少基层医疗单位或高血压患者个人乐于服用降压快、价格便宜的心痛定（硝苯地平）。专家提醒，血压过高临时用一次该药无可非议，但若是长期服用，会引起人为的血压波动，加重靶器官的损害。对合并有冠心病的高血压患者，还会增加心血管事件的发生和死亡率。不过，若改用长效硝苯地平，就可避免这些危险。
编后：总的来说，高血压选药非常复杂，患者应在医生的指导下合理选用。下期，本刊将就高血压用药答读者问。编辑/李衍liyan@cpcw.com
专家简介
陈国伟 中山大学附属第一医院心内科教授、博士生导师，享受国务院特殊津贴，本刊专家团和编委成员。
葛均波 教授，博士生导师，现为复旦大学（原上海医科大学）附属中山医院心内科副主任，心导管室主任，上海市心血管病研究所副所长。
刘光耀 教授，第三军医大学大坪医院心内科主任医师、硕士生导师，第三军医大学专家组成员。
曾春雨 副教授，第三军医大学大坪医院心内科副主任、心血管病研究室主任。长期致力于“高血压和相关心血管疾病”的研究。
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