>>> 2006年第9期
高血压选药２５问
作者：陈国伟 等
指导专家：中山大学附属第一医院心内科教授 陈国伟
复旦大学中山医院心导管室教授 葛均波
第三军医大学大坪医院心内科教授 刘光耀
第三军医大学大坪医院心内科副教授 曾春雨
高血压看似简单，实际复杂。不同的人，不同的情况，甚至同一个人在不同时期，不同的病情时，治疗都有所不同。因此，在治疗高血压上，最讲究的就是“个体化治疗原则”。这就涉及三个问题：第一，是否对症？第二，选何种药，如何使用？第三，患者能否承受？
对症篇
首先，血压高不等于是高血压。血压高者，应先弄清是精神紧张、情绪激动导致的一过性血压高？还是真有高血压？其次，弄清病因是高血压病（原发性高血压），还是症状性高血压（继发于各种疾病的高血压）。第三，要了解血压水平、靶器官（心、脑、肾、血管等）损害程度和相关危险因素。
是否有高血压
初次发现血压高的患者建议做以下检查：
◆记录3次以上不同时间的血压，自测或到诊所测都可。最好用水银柱血压计或经校正后的电子血压计。有条件的，可测24小时动态血压，以便排除白大衣高血压（指见到医生，血压就升高）。
◆B超查双肾及肾上腺。
◆尿常规。
◆心电图。
◆心脏彩色多普勒超声心动图。
◆抽血查血糖、血脂、尿酸、肾功能、生化、C反应蛋白。
◆查眼底。
是否需要用药
不是每个高血压患者一开始就需要药物治疗。
根据血压水平、危险因素，临床上通常把高血压分成4种情况：低危、中危、高危、很高危。大多数医师认为，从中危患者（高血压2级，即收缩压160～179毫米汞柱，舒张压100～109毫米汞柱；或高血压1～2级，并同时有1～2个危险因素，比如吸烟、血脂异常、肥胖等）开始，就应用药，并且血压在160/100毫米汞柱以上者，应联合应用两种以上药物。
选用篇
不能所有的高血压患者都用同一种降压药。
常用6大类降压药
利尿剂双氢氯噻嗪、阿米洛利、吲达帕胺（寿比山）和螺内酯。
β-受体阻滞剂（药名最后2个字为“洛尔”者，均属此类）美托洛尔（倍他乐克）、比索洛尔（康可）、醋丁洛尔（天诺敏）、拉贝洛尔（降压乐）、纳多洛尔（心得乐）、索他洛尔（心得怡）、卡维地洛（络德、达利全）和普萘洛尔（心得安）。
钙拮抗剂 二氢吡啶类（药名中有“地平”2个字者均属此类）：硝苯地平缓释片（伲福达）、硝苯地平控释片（拜新同）、非洛地平（波依定）、氨氯地平（络活喜、安内真）；非二氢吡啶类：维拉帕米（异搏定）、地尔硫卓（恬尔心、合贝爽）。
血管紧张素转换酶抑制剂（英文缩写ACEI，药名最后2个字为“普利”者，均属此类） 卡托普利（开搏通）、贝那普利（洛汀新）、依那普利（依苏）、培哚普利（雅施达）、雷米普利（瑞泰）、福辛普利（蒙诺）等。
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（英文缩写ARB，药名最后2个字为“沙坦”者均属此类） 氯沙坦（科素亚）、缬沙坦（代文）、坎地沙坦（维尔亚）、厄贝沙坦（安搏维）、替米沙坦（美卡素）。若加半片氢氯噻嗪12.5毫克，科素亚则变为海捷亚、代文变为复代文、安搏维变为安搏诺，且降压作用均增加。
α-受体阻滞剂特拉唑嗪。
各种降压药具有不同的优势。因此，高血压患者可根据血压水平、危险分层、不同的病情选择不同的降压药。
临床研究提示：预防脑卒中，ARB优于β-受体阻滞剂，钙拮抗剂优于利尿剂；预防心衰，利尿剂优于其他类；延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全，ACEI或ARB优于其他类；改善左心室肥厚，ARB优于β-受体阻滞剂；延缓颈动脉粥样硬化，钙拮抗剂优于利尿剂或β-受体阻滞剂。
联合用药
多数高血压患者需要同时服用2种或2种以上药物。因为，单药增大剂量易出现不良反应。而2种或2种以上降压药联合用药，既提高了疗效，又减少了不良反应，是目前降压治疗中常采用的方式。
主张将以下类别的降压药联合使用：
利尿剂＋β-受体阻滞剂
利尿剂＋ACEI或ARB
钙拮抗剂（二氢吡啶类）＋β-受体阻滞剂
钙拮抗剂＋利尿剂
α-受体阻滞剂＋β-受体阻滞剂
顺从篇
“顺从”指的是患者身体和经济两方面对所使用降压药的一种“承受性”。因此，提到顺从性，应从两个方面考虑：一个是疗效/安全比，另一个是疗效/价格比。
一种药疗效再好，不良反应多，特别对靶器官有损害或有致命的不良反应，应坚决不用。若因为个体差异出现了不良反应，应及时换其他降压药。
有的降压药虽然疗效不错，但一片要7～8元，低收入高血压患者无法承受和长期应用的，也可换用价廉的其他类降压药。
还有一个问题就是服用是否方便。目前认为，最佳降压药是剂量小，每日只需服用1次就能控制24小时血压的药物。
选药25问
1问：有左室肥厚的高血压患者应该如何选择降压药？
伴有左室肥厚的高血压患者易并发心脑急症（脑卒中、心肌梗死等）。因此，需要在降压的同时，逆转肥厚心肌，预防卒中，这时应选择ACEI或ARB。
2问：有心绞痛的高血压患者应该如何选择降压药？
应首选钙拮抗剂和β-受体阻滞剂，因钙拮抗剂可以解痉、扩血管；β-受体阻滞剂可缓解心绞痛和减少心绞痛发作。
3问：同时伴有心衰的高血压患者应该如何选择降压药呢？
应首选利尿剂。在病情稳定后，加用ACEI或（和）β-受体阻滞剂。
4问：既有高血压，又有急性心肌梗死，怎么办？
这种急诊患者最好打120送医院，然后静脉滴注硝酸甘油降压扩血管，控制血压，缓解心绞痛。再依据病情进行药物溶栓或介入治疗。
5问：既有高血压，又有肾病，该怎么办？如果伴有肾功能不全，又应该怎么办呢？
首先要明确血压和肾病之间的关系，是肾病引起的高血压，还是高血压引起的肾病。应根据患者的具体情况选药。如果肾功能正常，可以选用ACEI或ARB，比如洛汀新、代文或科素亚等。如果已经伴有肾功能不全，则应选用中枢性α2受体激动药中的甲基多巴和利尿剂（保钾利尿剂如螺内酯除外），而胍乙啶、可乐定禁用。
6问：需要预防脑卒中的高血压患者应该如何选药？
首选钙拮抗剂和ARB或ACEI。长期服用可减少脑卒中的发病率。
7问：有糖尿病的高血压患者应该如何选用降压药？
首选ARB。既可降压又能防治糖尿病肾病，减少尿蛋白。
8问：有血脂异常的高血压患者应该如何选用降压药呢？
首选钙拮抗剂、ACEI。尽量避免使用β-受体阻滞剂及利尿剂。
9问：有喘息性支气管炎的高血压患者在选用降压药的时候，应注意什么问题呢？
一般认为这类患者可选用利尿剂或钙拮抗剂。但也有报告说，钙拮抗剂可能加重通气/血流比例失调，加重低氯血症，故需监测血生化。如果患者在使用ACEI时引起咳嗽，可以改选ARB。而非选择性β-受体阻滞剂（如临床上常用的普萘洛尔）因可诱发支气管哮喘，应该禁用。
10问：合并痛风的高血压患者应该如何选药？
避免使用利尿剂，因该类药物可升高血尿酸水平。可选用氯沙坦（科素亚）或海捷亚（请见2005年第4期10页《细说海捷亚：固定处方联合用药降血压》——编者注）可在降压的同时降低血尿酸。
11问：合并外周血管病的高血压患者应该如何选用降压药？
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