>>> 2008年第2期
别让老慢支变成肺心病
作者：苏惠萍 崔社怀
万单位。一般需观察2～3天，如疗效不明显可考虑改用其他抗菌药物，如每天肌注或静脉滴注氨苄青霉素2～6克、羧苄青霉素4～10克、林可霉素1.2～2.4克等，但切不可频繁更换。
如是金黄色葡萄球菌感染，可用红霉素加氯霉素，或苯唑青霉素、头孢噻酚、头孢唑啉三者之一加卡那霉素或庆大霉素(也可二者都加)；如是绿脓杆菌感染，可用羧苄青霉素或磺苄青霉素、呋苄青霉素、氧哌嗪青霉索等。
除全身用药外，还可局部雾化吸入或气管内滴注药物。
长期应用抗生素，要防止出现真菌感染。一旦真菌已成为肺部感染的主要病原菌，应调整或停用抗生素给予抗真菌治疗。
症状二：出现气短症状，尤其活动量大时感到气短，劳动时耐力下降。
危险指数：★★★★
辅助检查：电解质检查，肺功能检查。
《家庭医药》提示：这时，患者由于呼吸道感染加剧，可能出现慢性缺氧的症状，主要表现如气短、胸闷、心悸、食欲低下和疲乏无力，并有紫绀(指口唇、舌、鼻尖等皮肤呈青紫的现象)，严重时，可出现心律失常。
治疗：除常规处理外，需注意针对病因治疗，包括控制感染、纠正缺氧、纠正酸碱和电解质平衡失调等。病因消除后，心律失常往往会自行消失。如果病因消除后，心律失常仍未得到缓解，应使用抗心律失常药物，但要注意的是，避免应用心得安等β肾上腺素受体阻滞剂，以免引起支气管痉挛。
症状三：日常起居、轻微活动就出现气短症状，甚至在静坐对或平卧时亦感气短，以至于被迫坐起来减轻症状。
危险指数：★★★★★
辅助检查：动脉血气分析，X线检查，心电图检查，超声心动图检查，心功能检查等。
《家庭医药》提示：这个时候，必须立即前往医院进行诊治，患者可能出现呼吸衰竭、心力衰竭，治疗应争分夺秒。
呼吸衰竭症状和体征主要表现为紫绀、血压上升、心动过速。当有明显二氧化碳潴留或伴有肺性脑病时，出现周围血管扩张，皮肤湿润或大汗淋漓，血压上升，脉洪大，上肢扑翼样震颤，眼结合膜水肿、充血，昏迷时瞳孔缩小、对光反射迟钝或消失，眼底检查可见血管扩张和视神经乳头水肿。
心力衰竭症状和体征右心衰竭早期症状不明显，随病情发展出现气短、上腹部胀痛、纳差、恶心、腹胀、呕吐。约有20％的肺心病患者有左心室肥厚(其中一部分与伴发高血压、冠心病有关)，其表现为阵发性夜间呼吸困难、心源性喘息、咳粉红色泡沫痰，伴有焦虑及恐惧感等。
治疗：
应用肾上腺皮质激素 在有效控制感染的情况下，短期大剂量应用肾上腺皮质激素，对抢救早期呼吸衰竭和心力衰竭有一定作用。通常用氢化考的松100～300毫克或地塞米松10～20毫克加于5％葡萄糖溶液500毫升中静脉滴注，每日1次，后者亦可静脉推注，病情好转后2～3天停用。如胃肠道出血，肾上腺皮质激素则应慎用。
改善呼吸功能 抢救呼吸衰竭应采取综合措施，包括缓解支气管痉挛、清除痰液、畅通呼吸道、持续低浓度(24％～35％)给氧以及应用呼吸兴奋剂等。必要时施行气管切开、气管插管和机械呼吸器治疗等。有时也可用肝素静脉滴注7～10天，以降低痰、血液黏滞性，解除支气管痉挛，同时需测凝血酶原时间以免导致出血。
控制心力衰竭轻度心力衰竭给予吸氧，改善呼吸功能、控制呼吸道感染后，症状即可减轻或消失。较重者加用利尿剂亦能较快予以控制。
◇利尿剂的应用除个别情况下需用强力快速作用制剂外，一般以间歇、小剂量交替使用缓慢制剂为妥。除能减少钠、水潴留外，还可改善血气含量异常。但使用时应注意到可引起血液浓缩，使痰液黏稠，加重气道阻塞，电解质紊乱尤其是低钾、低氯、低镁和碱中毒，诱发难治性浮肿和心律失常。因此，应用双氢氯噻嗪、丁苯氧酸、速尿等排钾药物时，应补充氯化钾或加用保钾利尿剂如氨苯喋啶或安体舒通等。
◇在呼吸功能未改善前，洋地黄类药物疗效差，使用时剂量宜小，否则极易发生毒性反应，出现心律失常。最好采用作用快、排泄快的制剂如毛花丙甙(西地兰)。口服洋地黄类的剂量，通常采用每天口服地高辛0.25毫克一次给药法。应用小剂量地高辛后，心力衰竭未能满意控制时，可加用卡托普利每天25～75毫克，分次服用。要注意监测血压、中性白细胞和蛋白尿等。
◇血管扩张剂如酚妥拉明，可用10～20毫克加入5％葡萄糖液250～500毫升中静脉滴注，每日1次。此外如硝普钠、消心痛、硝苯吡啶、多巴胺和多巴酚丁胺等药物均有一定疗效。
症状四：出现各种肺心病的并发症，如休克，弥散性血管内凝血等。
危险指数：★★★★★
《家庭医药》提示：当肺心病发作后，除了应加紧治疗呼吸系统和心脏方面的疾病外，各阶段可能出现的并发症也不容忽视，否则不但会加重病情，严重时甚至危及患者生命。
由于缺氧和二氧化碳潴留所致胃肠道黏膜糜烂、坏死和渗血；或因较长时间使用激素，诱发溃疡。可引起呕血、便血。同时，肺性脑病的出现，往往是预后不良的征兆。由于严重感染或心力衰竭可出现休克、血压下降。还可由于弥漫性血管内凝血而出现皮肤黏膜出血和其他部位出血。肾功能障碍可致原有少尿、浮肿进一步加剧。酸碱失衡可致口渴、尿少和神经、消化系统症状，有的可出现心律紊乱。
治疗：应到医院急救。
治疗肺心病，中医有验方
肺心病急性发作期表现为本虚证实，病情多变，治疗应按急则治标、标本兼治的原则。
◆肺肾气虚外感型(肺功能不全合并呼吸道感染)，宜宣肺散寒、祛痰平喘，可用小青龙汤、真武汤等加减。
小青龙汤
方药：细辛、五味子各3克，炙甘草、桂枝(去皮)各6克，麻黄、芍药、干姜、半夏各9克。
用法：先煮麻黄，除去浮沫，然后放入其余7味药，共煎约20分钟，去渣取液，每日1剂，分3次服。
真武汤
方药：茯苓、芍药、生姜(切)各9克，白术4克，附子1枚(炮，去皮，切成8片)。
用法：水煎服，每日1剂，分2次服。
◆心肺肾阳虚水泛型(以心功能不全为主)，宜温肾健脾、利水益气宁心，佐以活血化淤，可用苓桂术甘汤合真武汤。气阴二亏(心衰多伴有低钠、低钾、低渗血症)宜养气养阴，宜用生脉散加减。
苓桂术甘汤
方药：甘草、鸟附子、威灵仙各2克，桂枝尖、茯苓各4克，人参、干姜、于术各9克。
用法：水煎服，每日1剂，分2次服。
生脉散加味
方药：赤芍、元参、西洋参(另煎兑服)、生地、丹皮、天花粉各15克，知母、五味子、黄柏各10克，银花、麦冬各30克，鲜茅根60克，远志、川贝各12克，犀角(兑服)、羚羊粉(兑服)各2克。
用法：水煎服，每日1剂。
◆热淤伤络型(伴有出血倾向)，宜清热凉血、活血止血，可用黄土汤加减。此外，气虚津伤(用激素、抗生素及利尿剂治疗后期)宜益气养阴、润肺化痰，可用沙参麦冬汤调理。
黄土汤
方药：甘草、干地黄、白术、附子(炮)、阿胶、黄芩各6克，灶中黄土9克。
用法：水煎服，每日1剂，分2次服。
沙参麦冬汤
方药：麦冬、沙参各9克，玉竹6克，生甘草2克，冬桑叶、生扁豆、花粉各3克。
用法：水煎服，每日1剂，分2次服。
编辑：于嘉男
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